[OnuR]

B. Bikarbonat ve Bikart Diyalizi
Bikarbonat ve bikart diyaliz yöntemlerinden özellikle aşağıda belirtilen hasta grupları yararlanmaktadır.
-Yaşlı hastalar
-Acil durumdaki diyaliz hastaları
-Akciğer hastalığı olanlar
-Kalp damarlarında sertleşme olan hastalar
-Tansiyonu düşük olan hastalar
-KC fonksiyonu bozuk olan hastalar (HABERAL, 1997).
C. Hemofiltrasyon
Hemodiyaliz tedavisinin bir başka şeklidir. Böbrekteki süzmeyi (ultrafiltrasyonu) andıran bir sistemdir.
Özellikle aşağıda belirtilen hasta gruplarına uygulanmaktadır.
-Tansiyonu düşük olan hastalar
-Vücudun aşırı su bulunan ve hemodiyaliz tedavisinin ağır geldiği hastalar
-Yoğun bakımdaki hastalar
-Ağır kalp yetmezliği olan hastalar (HABERAL, 1997).
-D. Periton Diyaliz
Karın boşluğunu saran zar (periton) suni böbrek vazifesini görür. Karın duvarına takılan küçük bir tüp vasıtasıyla karın boşluğuna 1-2 litre diyaliz sıvısı aktarılır. Kan içindeki atık maddeler karın zarı vasıtasıyla diyaliz sıvısına geçer. Belli bir zaman geçtikten sonra bu sıvı dışarı çekilerek yerine temiz sıvı verilir. Periton diyalizinin bir şekli olan devamlı ayakta periton diyalizi devamlı bir tedavi yöntemidir. Buna göre karın boşluğu haftanın her günü ve en az günde dört defa değiştirilmek üzere diyaliz sıvısı ile doldurulur. Sıvı değişimi evde veya işyerinde yapabilir. Bu diyaliz yönteminden özellikle aşağıda belirtilen hasta grupları yararlanmaktadır. Periton diyalizi ile hemodiyaliz birbirine destek veren tedavi yöntemleridir (HABERAL, 1997).
-Çocuklar (0-16 yaş arası)
-Şeker hastaları
-Yaşlı hastalar
-Damar problemi olanlar
-Sosyal etkinliklerini kısıtlamak istemeyenler
-Rezerve böbreği olan hastalar
1. 2. 2. 1. c. Böbrek Transplantasyonu

Kronik böbrek yetmezliğinin ideal tedavisi bugün için böbrek transplantasyonudur. Böbrek transplantasyonu, hasta kimseye canlı veya ölü birinin sağlıklı böbreğin cerrahi müdahale ile nakledilmesi demektir. Böbrek transplantasyonu ile ilgili kriter sürekli değişmektedir. Geçmişte transplantasyon yapılamayacağı kabul edilen bir çok hastalıkta bugün rahatlıkla transplantasyon yapılabilmektedir. Bugün, organ transplantasyonlarında temel amaç; organa ihtiyacı olan herkese transplantasyon yapmak için, bütün imkanları kullanarak ve mümkün olduğu kadar daha fazla hastaya daha sağlıklı yaşam sağlamaktır (HABERAL, 1997).
1. 2. 2. 2. Kronik Böbrek Yetmezliğinde Demir Eksikliği ve Tedavisi
KBY’de önemi en önde gelen problemdir. KBY’de serum hemoglobin değeri 6-8 gr civarındadır. Bu değer bir çok hastanın aktivitesini kısıtlar. Yaşlı hatalarda kalp sorunlarını belirginleştirir. Aneminin esas nedeni eritrpoetin yapımındaki azalmadır. Eritropoetin böbreğin tübül hücrelerinden salınan bir hormon olup kemik iliğinden eritrosit yapımını arttırır normal kişide anemi geliştiğinde eritropoetin yapımı artar ve kemik iliğinde eritrosit sentezi artar. Anürik hastada şayet böbrek duruyorsa bir miktar eritropoetin yapılır. Ancak bilateral nefrektomi yapılan hastada plazma eritropoetini çok düşüktür. KC ve tükürük bezleri eritropoetin sentezlerinde yetersizdir. Bu nedenle çok gerekmedikçe nefrektomi yapılmaz. Diyalizde anemide amaç eksik eritropoetini yerine koymaktır. Bu da 50-150 kg dozunda subcutan veya IV uygulanır. Haftada 2-3 kez verilir ve 1-1,5 ay içinde hemoglobin miktarı normale dönmeye başlar. Normal şartlarda hemoglobin 10 gr olacak şekilde tedavi ayarlanmalıdır. Bazı durumlarda epileptik ataklar demir tedavisi sırasında gelişebilir. Bu durumda epdantoin ile birlikte tedaviye devam edilir. IV tedavi ile uzun süreli yüksek değerler elde edilebilir.
KBY’de aneminin diğer bir nedeni plazmadaki üremik toksinlerdir. Bu toksinler dolaşımdaki eritrositlerin yaşam süresini kısıtladıkları gibi sentezi de baskılarlar. Normal kişide 115 gün olan eritrosit ömrü KBY’de 73 gündür.
KBY’de sekonder hiperparatroidizm ile kemik iliğinde fibrozis artar. Bu fibrozis eritropoezi inhibe eder. Paratroidektomiyi takiben bazı hastalarda anemi bir miktar düzelmiştir.
KBY’de GİS’den demir emilimi azalmıştır. Bu hastaların diyetlerinde yeterince demir olmadığından ve PO[IMG]file:///C:/DOCUME%7E1/Onurr/LOCALS%7E1/Temp/msoclip1/01/clip_image002.gif[/IMG] bağlayan anti asitlerin Fe emilimine engel olmasından dolayı anemi görülebilmektedir. Fe içeren ilaçlar yemekten 1-2 saat sonra verilmelidir. Diyaliz hastalarında oral Fe++ alımı takriben GİS emilimi yeterli olmadığı için alerjik reaksiyonlara neden olsa da takiple beraber IV Fe++ preparatları verilmelidir. 1 ampul 500 ml Dextrozla beraber 4 saatlik infüzyonla yavaş yavaş verilir. KBY’si olan hastanın Fe++ durumunu takip etmek için en iyi metod plazma ferritin değerini ölçmektir. Normal kişilerde ferritin değeri 30-300 microgram/dl olmalıdır. KBY’de serum ferritini 100 mcg’ın altında ise IV yada oral Fe tedavisi mutlaka yapılmalıdır. Folik asit suda erir ve diyaliz hastalarında kaybedildiğinden günde 1 mg oral olarak alınmalıdır. aksi takdirde makrositik anemi gelişir. Vitamin B 12 ise suda eriyen bir vitamin olduğu için hastalara belli aralıklarla IV olarak verilir (BESERAL 1989).
Ciddi anemi durumlarında hipersplenizm düşünülür. Büyük dalak zedelenmiş eritrositleri yakalayarak aneminin derecesini artırır. Böyle bir durumda spelektomi düşünülebilir. Bazı diyaliz hastalarında pentoz fosfat şantında kazanılmış bir anormallik gelişir. Bu nedenle bazı ilaçlara karşı gelişen hassasiyet hemolize ve anemiye neden olur. primaquin, sulfanomidler, quinidine kullanımında dikkatli olunmalıdır.
KBY’de diyalizatta bulunan bazı oksidan ajanların mevcudiyetidir. Klor bir çok ülkede sudaki bakterileri öldürmek için kullanılan bir madde olup su yumuşatıcıları ve reversosmos sistemi ile tam arındırılmaz. Ancak C’lu filtreler ve deiyonazisyon sistemi mevcutsa diyalizattan arındırılabilir.
Anemide Tedavi ve Demir Yüklenilmesi
1. Androjenler
Böbrekte eritropoetin yapımını artırırlar. Kronik diyaliz hastasına androjen verilmesi eritrosit kitlesinde bir artma yapar. Bu durum hemoglobinde 1 gr civarında artış yapar. Androjenin etkisi ilaç başladıktan 1-2 ay sonra başlar. Esas etki 6 ay civarında görülür.
Kadınlarda kıllanma, akne, ses kalınlaşması yapar. Erkeklerde prostat sorunlarında artma görülür. KC hasarına ve KC fonksiyon testlerinin bozulmasına neden olabilir. erkek için impotans sorunlarına yardımcı olabilir. decadurabulin androjen analoğu olup KC bozukluğuna neden olmaz.
Demir Yüklenmesi
Demir eksikliği KBY’de anemi etyolojisinde önemli bir etken olmakla birlikte anemi tedavisinde kullanılan rekombinat human eritropoetine (r- HUEPO) direnç gelişmesi önemli bir engeldir. Fonksiyonel Fe++ eksikliğinde depolarda yeterli Fe++ vardır. Ancak eritroid prekürsör hücreler Fe++ etkin olarak kullanamaz. Mevcut Fe++ fizyolojik eritropoez hızında dolaşıma geçemez. Retikuloendoteliyal blokaj vücut Fe++ desteğine sınırlama getirir. Kronik hastalıklarda sitokinin üretiminin artması ile RES’teki makrofajların vücut Fe++ içerdiğini tüketmeleri sınırlayıcı bir mekanizmadır. Hemodiyaliz hastalarında PO[IMG]file:///C:/DOCUME%7E1/Onurr/LOCALS%7E1/Temp/msoclip1/01/clip_image003.gif[/IMG] bağlayıcıları ve gastrik PH’ı artıran H2 reseptör blokerlerini sıklıkla kullanmaları Fe++ emilimini azaltır.
Diyaliz hastalarında anemi tedavisi ile kan transfüzyonu yapılması Fe++ yüklenmesi oluşturur. 1 ünite kan yada eritrosit süspansiyonu yaklaşık olarak 200 mgr Fe++ içerir. bu Fe++ KC, pankreasta, kalpte birikerek kalp yetmezliğine, DM’na, KC fonksiyon bozukluğuna neden olur. normal bir kişide demir deposu 4 gr civarındadır. Toksik belirtiler Fe++ depoları 15-20 mgr civarında iken görülür. Renal fonksiyonları normal bir kişide Desferoxamine Fe++i geri dönüşümsüz olarak bağlayarak idrara atılımını sağlar. Desferoxamine diyaliz hastalarında hem alüminyum ve Fe++ yüklenmesinde 2 gr olarak kullanılır ve atılımı diyalizle sağlanır. diyaliz esnasında serum alüminyum seviyesi 2 kez tayin edilmelidir. Bu seviye 60 mikrogram/lt üzerinde ise serum ferritin seviyesi ölçülmesi, şayet ferritin 100 mg/ml’nin üstünde ise DFO (Desferoxamine) 5 mg/kg IV olarak 60 dk içinde verilmelidir. Şayet alüminyum seviyesi (50 mcgr/lt üstünde ise en az 3 ay süre ile haftada 1 defa 5 mg/kg DFO verilmelidir. Serum alüminyum seviyesi 60 mcgr/lt altında tutulmalıdır. Aksi halde alüminyum retansiyonu ve diyaliz demantia oluşur.
Intravenöz Demir Tedavisi
Demirin direkt dolaşıma verilebilmesi için Fe++ tuzları hücresel toksisite oluşturmamalıdır. Parenteral Fe++ preparatları arasında en yaygın kullanılanı demir dextrandır. Dokularında birikmeyen demir dextran IV enjeksiyonu takiben plazmadan makrofajlar tarafından RES’e taşınır. Antijenik uyarım yapması ve molekül ağırlığının fazla olması alerjik reaksiyonlara yol açabilir.
Demir glukanat molekül ağırlığı en düşük ve RES dışı organlarında birikme eğilimi fazla olan IV formdur.
Demir sakkarat 30.000-100.000 daltonluk ağırlığıyla stabildir ve organlarda birikmez. Ayrıca biyolojik polimerler içermesi nedeniyle alerjik reaksiyon göstermez.
IV Fe++ uygulamasında birkaç dakika sonra kaşıntı, solunum güçlüğü, kardiovasküler kollaps görülmesi alerjik reaksiyon olduğunu gösterir. Bunların yanında baş ağrısı, göğüs ağrısı, artroloji, myalji, ateş, bulantı, kusma, hipotansiyon görülebilir. Fe++ glukonat kullanımı sırasında sırt ağrısı, epigastrik ağrı tedaviyi yarıda bıraktıracak şiddette olabilir (EREK, 1995).
Kronik Böbrek Yetmezliğinde Fe++ Tayininde Kullanılan Yöntemler
1. RES’teki Fe++ Depolarının Tayini:
- Serum ferritini
- Kemik iliğinde Fe++ boyanması
2. Dolaşımdaki Fe++ Miktarı
- Serum demiri
- Total Fe++ bağlama kapasitesi (TDBK)
- Trasferirin saturasyonu (TS)
3. Vücut Fe++ Düzeyinin Eritrosit Üzerine Etkisi
- Ortalama eritrosit volumu (MCV)
- Ortalama eritrosit hemoglobin içeriği (MCHC)
- Hipokromik eritrosit yüzdesi
- Çinko protoporfirin konsantrasyonu
Pratik olarak en çok başvurulan yöntemler serum ferritini ve transferin saturasyonudur.











2. HEMODİYALİZ HASTALARINDA KAN BİYOKİMYASI

2. 1. Glukoz

Açlıkta normal serum düzeyi % 70-100 mg/dl dir. monosakkarit olan glukoz bağırsak yolu ile kana karışır. İnsülinden etkilenir ve artışı hiperglisemi azalışı hipoglisemi olarak adlandırılır.
Hipoglisemi nedenleri:
- Malabsorbsiyon, renal glokozüri, stres, ateş, yüksek Ca++ değerleri, postgastrektomi, alkol, KC koması, glukoenozlar, fruktoz intoleransı, galaktozemi, hipofiz yetersizliği, böbrek üstü bez yetmezliği, hiperinsülizm, b hücre hiperplazisi, antidiyabetikler, b-blokerler, hormonal bozukluklar.
Hipoglisemi tedavisinde hasta bilinçli ise hemen şeker verilir. Bilinçsiz ise % 50 glukoz çözeltisi IV verilir.

Hiperglisemi nedenleri:
- Hipertroidi, akromegali, feakromasitoma, pankreasın a hücreli tümörleri, hemipleji, SSS tümörleri, ersefalit, MI, ateş, şok, böbrek yetmezliği, hipotermi, glukokortikoidler, nikotinikasit, kontraseptifler, phenotiazine, phenytoine.
Hiperglisemi tedavisinde insülin verilerek yağ metabolizması yerine karbonhidrat metabolizması konularak sıvı elektrolit dengesi düzeltilir.
2. 2. Üronitrojen = BUN (Kan Üre Azotu)

Serum normal düzeyi; 10-21 mg/dl BUN: 8-18 mg/dl
Hastanın böbrek fonksiyonları hakkında önemli bilgiler verir. Protein metabolizmasının artık ürünüdür. BUN (üronitrojen)böbrek yoluyla atılır. Akut