[OnuR]

7. 9. Özel Diyalizerler

Yüksek etkili ve yüksek geçirgenlikli diyalizerler.
Yüksek akımlı diyaliz; yüksek etkili diyalizden farklı olarak ileri derecede sentetik membranlara ihtiyaç gösterir (Mesela; polysul fore Frenius, F80, The Hospal AN 69 diyalizerler). Bu diyalizerler büyük yüzeyli ve porları fazla membranlar kullanarak ve yüksek kan ve diyalizat akımı muvacehesinde hatadan büyük miktarda solut çekilmesini sağlar. Yüksek akım diyalizerler, saatte 20-60 ml/mmha basıncında yüksek KUF’ye sahiptirler. Bu diyalizerler devamlı yüksek trans membran basıncı ve ultrafiltrasyon seviyesi olmazsa zıt yönde ultrafiltrasyon ve ondotoksemi riskine sahiptirler. Yüne bu diyalizerler diyalizle ilgili amiloidozun iyileşmesinde hatta korunmasında etkilidir.
Yüksek etkili diyalizde; kardivasküler bozulma, damar fistülü olarak 2 sınırlama vardır. Hastalardaki kardivasküler değişkenlik ekseriya büyük miktarlarda sıvı kısa süreli diyaliz seansı ve kaldırılırsa ortaya çıkar. Makineye yüksek kan akımı sağlamak için iyi bir damar girişi gereklidir. yüksek etkili diyalizle iyi sonuçlar alındığı geçen son birkaç sene içinde rapor edilmiştir.
Yüksek etkili diyalizde, fazla ultrafiltrasyondan korunmak için, bir ultrafiltrasyon kontrol sistemine ihtiyaç vardır. Hastaların genellikle % 80’i yüksek etkili diyaliz tolere edilebilir. Eğer hastada bu diyaliz sırasında hipotansiyon veya kardivasküler durulma ilgili bir problem çıkarsa, yüksek etkili diyalizerin kullanılması bir üstünlük sağlamaz. Yüksek akımla ve yüksek etkili diyalizerler yüksek miktarda solütlerle beraber özellikle gentamycin ve Vancomycine olmak üzere yüksek miktarda ilaçları da hastadan çektiği için bu tür diyalizerde ilaçların doz ayarı yeniden yapılmalıdır.
7. 10. Diyaliz Dozu

Uygulanan diyaliz programı; Kan akımı oranına, diyalizin süresine ve diyalizerlerin etkinliğine bağlıdır. Bu hem subjektif hem objektif anlamda geçerlidir.
Üre protein katabolizmasının iyi bir indeksi olduğu için ürenin kandan temizlenmesi diyaliz etkinliğinin tatminkar bir işaretidir. K+/V, üre temizlenmesinin yetersizliğinin kabul edilen bir ölçüsüdür ki K litredeki üre temizlenmesini gösterir. Bu değer diyalizerlerin imalatı tarafından belirtilir veya kan ve diyalizatın makineye giriş hızı ve kan volümü ile ilişkili olarak makineden çıkan üre konsantrasyonunun analizi yapılarak hesap edilir. t, her her diyaliz seansının devam süresini (dakika olarak) gösterir. V, ürenin vücuttan dağılma volümünü gösterir ki yuvarlak olarak vücut suyuna veya kadınlarda vücut ağırlığının %50, erkelerde %60’ına eşittir (litre cinsinde).
K+/V formülünün pratik faydalılığı hem diyaliz süresi hem de diyaliz klirensi veya her ikisinin değişmesiyle gösterdiği flexibiliteyle (esneklik, uyum) ilgilidir. Mesela 70 kg’lık erkekte, haftada 3 defa 4 saatlik diyalizle alındığını kabul edelim. Diyalizerlerin üre klirens, dakikada 150 ml/dk (0,151) olsun. buna göre K+/v 0,15 x 240 / 70 x 0,6 = 0,8 çıkar ki yetersiz diyalizi gösterir.
Bu diyalizin yeterli hale gelebilmesi için daha büyük klirense sahip daha çok etkili bir diyalizerlerin kullanılması veya diyaliz süresinin uzatılması gerekmektedir. K+/V oranı 1,2 ise genellikle etkili bir diyalizin yapıldığı kabul edilmektedir. Buna göre yukarıdaki diyaliz örneğinin etkili olabilmesi için üre klirensi 180 ml (0,18 ml) bir diyalizerin kullanılması ve diyaliz zamanının 4 saat 40 dakika olarak uzatılması gerekir. yani K+/V = (0,18 x 280) / (70 x 0,6) = 1,2 olacaktır.
Eğer 4 saatlik diyaliz yapmak istiyorsak o zaman üre klirensi 210 ml/dakika olan bir diyalizerin kullanılması icap edebilir. Diyalizer klirensinin hesap edilmesi % 80 oranında imalatçı firma tarafından verilir ve çok gerçekdir ve kanın yanlış dağılımı, pıhtılaşma, yeniden dolaşma dönmeye mükerrer kullanma gibi faktörler klirensin azalmasına ve etkinliğinin kaybolmasına yol açar. Yine aynı misalde kan akım hızı 200 ml/dk’ya çıkılarak da kolerans yeterli düzeye çıkabilir. Genellikle klinik pratiğinde bir hastaya başlangıç diyaliz seanslarında disquilebriumdan korumak için diyaliz süresi, kan akım ve üre klirensi sınırlı tutulur.
Her diyaliz seansı için K+/V’nin 1,2 olarak sağlanması, diyalizer klirensini ve diyaliz seansı süresini hesap ederek mümkündür. Diyaliz flurate (akış hızı) 500 ml/dak standarttır.
7. 11. Bazı Paralel Plate Diyalizerlerde Teknik ve Fonksiyonel Özellikler

Paralel plate diyalizerler hallow-Fiber diyalizerlerde aynı prensiplerle işlem görürler. Membran, fiberlerde ziyade düz plakalardan oluşur. İnjeksiyon moldede ve foldet membrane diyalizerleri olarak türleri vardır. İnjection-Malden diyalizeler daha iyi klirensi, daha az kaybı ve az pıhtılaşma ile belirlenir. Folbed-Membran diyalizerler daha kullanışlı hale getirilmiş ekseriya daha küçük ve ucuz diyalizerlerdir. Diyalizle ilgili Hallow-Fiber diyalizler bölümünde tartışılan membran tipleri klirens ve ultrafiltrasyon hazırlama ve yüzey alan gibi konular paralel flat içinde uygundur. Paralel plate-dializerlerin hazırlama volümü Hallow-fiberlerden daha büyükse de pek bir anlamı yoktur. Para plate diyalizerler esneklik gösterebildiği için kan volümü trans membran basıncına göre değişir. Bu özelliği yüksek permeabl hallow-fiber diyalizerlerde görülen ve yeterli ultrafiltrasyon devamlılığını revers filtrasyon problemini asgariye indirir. Eğer transmembran basınç paralel plate’te negatif hale gelirse kanalcıkları daralarak diyalizatdaki suyun revers osmosuna mani olur.
Bu diyalizerlerde akımla, basınç düğmesi arasındaki ilişkiler hallow-fiberlerdeki sabitliğe karşı değişiktir. Bunun klinik uygulama fazla anlamı yoktur. Diyalizat akımındaki artış, paralel plate diyalizerlerle klirenste bir artışa yol açmaz. Çünkü membran yüzeyinde teşekkül eden sıvı tabakası buna mani olur. Mamafih bu tabakaya bertaraf etmek hallow fiberlerden daha kolaydır.
Diyalizerin İnsan Uyumluluğu:
Yabancı madde olarak diyalizerlere hasta vücudu değişik reaksiyonlara cevap verir. Hemodializ sırasında plazma proteinleri ve kan hücreleri kan diyaliz membranının reaksiyona girmesiyle aktive olurlar. Bu aktive ürünleri birbirleri arkasına değişik klinik ve subklinik olaylara yol açar. Ayrıca diyalizlerde etilen oksit gibi yabancı maddeler objektif olarak vücuda zararlı ve toksik tesir yaparlar. Çok muğlak ve kronik etkisi de hasta üzerinde uzun vadede de gösterebilmektedir. Arteriyal ve venöz setler vücut dışı sirkülasyonun diğer kompoları gibi diyaliz membranları da önemlidir.
Hemodiyaliz Membran Materyalleri:
Diyaliz membranları genel olarak selülozik ve selülozik olmayan diye sınıflandırılır. Nonsellulosik olanlar sentetik polymer’lerden meydana gelir ve genelde çok pahalıdır. High-flux membran (Yüksek akımlı membran), yüksek ultrafiltrasyon sahip membran anlamına sahip membran anlamına gelmekte olup, yüksek üre klirensine sahip olmayabilir. Hing efficency-membran (yüksek etkili verim membran) yüksek üre klirensine sahip olduğu gibi büyük yüzey sahasına da sahiptir. Bu diyaliz Hing-Flux veya hing efficiency veya her ikisi beraber olabilir.
Bazı noktaların üzerinde duralım:
1.Cellulosemembranlar hem high flux hem lav flux olabilir. aynı şekil sentetik membran içinde geçerlidir.
2.Şu aşikardır ki bütün sellulozic membranlar aynı değildir. Bütün sentetik membranların farklı olabileceği gibi iki polyacrylonitrile (PAN) imal eden iki farklı imalatçının ürünleri de farklıdır.
3.Biouyumluluk özellikleri selülozik membranlarda farklı olduğu gibi sentetilk membranlardan farklıdır. Sentetik membranların genelde sellulozik membranlardan daha uyumlu olduğu düşünülürse de bu her zaman gerekli değildir.
Sık Kullanılan Hemodiyalizlerin Membran Bileşimleri
Cellulosic
Cuprophan
Cellulose acetate
Cellulose triacetate
Other modified cellulose
Hemopran
Noncellulosic (Synthetic polymers)
Polyacrylonitrile (PAN)
Polysulfone
Polymethylmethacrylate (PMMA)
Polycarbonate


Mesela Hemophan membranlar kısmen hafif kompleman aktivasyonuna yol açar. Buna karşın sentetik polymenthy methacrylate (PMMA) membranlar cupraphanlara nazaran çok daha şiddetli neutrophil degranulasyonuna yol açar.
Hipersensitivite Reaksiyonları:
Hipersensitivite (aşırı duyarlılık) terimi yanlış bir isimlendirme olabilir. çünkü bir çok vakada ona sebep bilinmemektedir. Eğer böyle bir reaksiyon diyalizerden kaynaklanan büyük miktar etilen oksit (ETO)nun sonucu olsaydı o zaman diyalizere karşı bir hipersensitiviteden bahsedilirdi. Buna karşılık sendromun belirtileri hipertansiyon, hipotansiyon dispne, öksürük, aksırma, sesli solunum, bunun akıntısı, baş ağrısı, bulantı, kusma, ateş, titreme, yüzde kızarma, kurdeşen döküntüler ve kaşıntının çeşitli kombinasyonları tarzında ortaya çıkar.
Genel olarak reaksiyonlar diyalizin ilk 2 dakikasında ve çok muhtemelen zarar maddelerin direkt etkisi ile oluşur. Daha geç (10-30 dakika) ortaya çıkan reaksiyonlar diyaliz membranı ile kan komponetleri arasında etkileşmeden kaynaklanır. İlk problemden korunma kısmen kolaydır. Kullanmadan önce diyalizörlerin hafifçe yıkanması zararlı maddelerin uzaklaşmasını sağlar. Biz ekseriya yeni diyalizerlerin kan kompartmanlarını 1 litre tuzlu serumla çalkalıyoruz. Eğer hipersensitivite şüpheli ve reaksiyon orta derecede ise çalkalama 2 litreyle yapılır ve müteakip diyalizde reaksiyondan korunur.
Şunlara dikkat edilmelidir:
1. Diyalizat kompartmanının diyalizatla çalkalanması sırasında membrandan kolayca difusible olan ETO gibi maddeler kolayca temizlenebilir. Daha büyük moleküller ve partiküller bu işlemle temizlenebilemez, gerekirse kan kompartmanda çalkalanmalıdır.
2. Kan kompartımanının 5 litrelik büyük miktarlarla çalkalanmasında bile bütün ETO’lar temizlenmez ve aynı diyalizörle sonradan yapılan yine ortaya çıkabilirler.
Hipersensitivite reaksiyonların tedavi sebebe yönelik ön bilgiler olmaksızın tamamının bilgilere değil de tecrübelere dayanır (empires). Eğer reaksiyon şiddetli ise diyalizerler içindeki kan hastaya geri verilmemelidir.
Küçük reaksiyonlar tedavi edilmez. Bu semptomlar daha sonraki dizlide hatta aynı diyalizer kullanılsa bile görülmeyebilir. Alerfik reaksiyonlara benzer hapşırmak, burun akması gibi reaksiyonlar önceden, koruyucu olarak beyaz belirtiler sırasında antihistaminiklerle tedavi edilebilir. Hipotansiyon sıvılarla veya vasoprasorlarla tedavi edilir. Bonokspazm için spazm ve bronkodilatörler kullanılır. Antihistaminikler ve steroidler kullanımı nazari bildirilere dayanılarak ve kısa histamine ve arachidonate metabolitleriyle ve kısmen de anophylatatoksin bağlı olarak meydana gelir. Eğer reaksiyon şiddetli ise müteakip diyalizlerde kullanılan diyalizlerin aynı tip membran materyalinden ve aynı sterilizasyon tipinden vazgeçilir. Eğer reaksiyon hafif ise ayı tip membran tipi kontraendike değildir. Fakat acil bakım bilgisi olan medikal ekibin takibinde diyaliz yapılmalıdır. Nadiren reaksiyonlar aynı diyalizer ve takımı ile meydana gelmesine rağmen aynı imalatçının yaptığı farklı set, fakat aynı diyalizerle ortaya çıkmayabilir. Araştırılırsa imalatçı aynı diyaliz erlerin diğer merkezlerde de aynı tip reaksiyonlara yol açtığını söyleyebiliriz hallow-fiber diyalizerlerin plate diyalizerlerle değiştirilmesi, ETO (etilen oksit) le sterilizasyon yerine gama radyasyonu, Cuprophan’ın non sellulotik membranla değiştirilmesi ve ilk kullanılacak diyalizerin sanki daha önce kullanılmış gibi “tense” işlemine tabi tutulması gibi tedbirler yararlı olabilir.
Son zamanlarda PAN membranlarıyla hipersensitivite reaksiyonlar görüldü. Bu hastalardan çoğu anjiotensin Conveting Enzim (ACE) inhibitörleri kullanılıyordu. Bu reaksiyonların etyolojisi karanlıktır, fakat bu biouyumlu farzedilen membranları bu ilaçla kombinasyonunda reaksiyona neden ACE inhibitörleridir. Bu fenomen bir noktayla belirtilir ki biouyumluluk mutlak değildir. Biouyumlu olarak düşünülen bir membran bazı şartlar altında biouyumsuz olabilir.
İlaveten hipersensitivite reaksiyonla, membran biouyumsuzluğu, özellikle nonrophan membranlarda intradialitik hipoksemi ve pulmoner hipertansiyona yol açabilir. Obstrüktif akciğer hastalıkları ve kronik kalp hastalıkları gibi kronik hipoksemi ve pulmoner hipertansiyon yapıcı nedenlere sahip ağır kalp-akciğer hastalıklarında cuprophan olmayan diyalizlerle kullanılması daha iyidir.
Diyalizlerdeki Biouyumluluğun Uzun Süreli Tedavide Potansiyel Etkiler:
Geçmiş yıllarda membran uyumsuzluğunun kronik ve subakut potansiyel etkileri incelenmiştir. Laboratuar etkileri üzerine çokça literatüre rağmen biouyumluluğu kronik klinik etkisi iyi tarif edilmemiştir. Bu kısmen yol gösterici kontrollerin yapılmamasının zorluklarından ve ileriye yönelik araştırmaların bir çok karışık değişik bulguların mevcudiyetinden ileri gelir (Mesela vakaların değişik olması, diyaliz işleminin diğer bölümleriyle ilgili etkiler). Mevcut literatüre göre membran biyouyumluluğu aşağıdaki faktörlerle ilgili olabilir:
1.Lökosit fonksiyonu, bağışıklık infeksiyon oranı
2.Protein yıkılması ve beslenme
3.Beta 2 mikroglobulin üretimi ve temizlenmesi
4.Carpal tunnel sendromu gelişmesi
Son hayvan araştırmaları diyaliz membranı seçiminin kronik böbrek yetmezliğinde bakiye renal fonksiyonların kötüleşmesinde olduğu gibi akut böbrek yetmezliğinde iyileşmeye de etkili olabileceğini telkin etmektedir.
Kronik Kullanımda Biouyumlu Membranların Seçimi:
Kronik diyaliz için biouyumlu membranların nasıl seçileceği konusunda bir mutabakat yoktur. Çünkü kısmen biouyumsuzluğun uzun süreli klinik etkileri konusunda henüz kesin bilgiler mevcut değildir. Membran seçiminde fiyat özellikleri geri anlamda öncelikle dikkate alınır. Su, büyük ve küçük moleküller gibi geçirgenlik karakterleri şüphesiz çok önemlidir. Bazı hospital AN bg(PAN), high-f polisulfon gibi bazı sentetik membranlar geniş delikli ve yüksek protein emen membranlardır. Sonuç olarak B2-mikroglobulini temizler.
Fakat bu membranların kullanımı, ters olarak B2-mikroglobulin birikme hastalığında tedavi için kullanımı fazla etkili değildir. Bu membranların kronik son dönem böbrek yetmezliği başlangıcından itibaren kronik kullanımı beta iki mikroglobulinin birikiminden hastayı koruyabilir. Cuprphan’ın ilk kullanılışı çeşitli laboratuar anomalilerine yol açabilse de tekrar kullanımıyla kısmen düzelme görülür.
Bu membran genellikle Avrupa’da kullanılır. Çok kesin klinik verilere geçinceye kadar cuprophanın kronikdiyalizde kullanılmasında, reuse (tekrar kullanımı) biouyumluluk için müspet etkili görülmektedir. Aynı fiyata satın alınan cellusaca çok daha biouyumlu kabul edildiği için tercih edilebilir. Piyasada ayrıca polisul membranlar çok biouyumlu olarak kabul edilmesine rağmen daha pahalı olması bunların geniş kullanımını önlemektedir. High-flux membranlarında infaksiyonlu diyalizattan kan kompartımanına geri diffüzyon veya geri filtrasyonla bakteri parçalarının geçmesi tehlikesi vardır. Bu bakteri parçalarının geçmesi tehlikesi vardır. Bu bakteri parçalarının monositlerini stimule etmesiyle ön iltihap maddeleri olan cytokinler salgılanır. Bazılarının steril ve endoksin olmayan diyalizatların kullanılmasının rutin hemodiyalizde bu problemlerden korunmak için gerekli olduğu kabul etmesine rağmen bu fenomenin klinik anlamı açık değildir.
Diğer önemli biouyumluluk ölçüsü trombosisdir. Membran materyali kan girişi eksojen antikoggülanlar dozajı ve hasta değişçiliğine bağlı olarak pıhtılaşması meydana gelir. Bazıları diyalizdeki bu hiperkoagulabilite için Hallow-Fiber diyalizerlerle tekrar kullanımı şansı tromboside azalır. Bazıları flux sentetik membran diyalizlerinde kullanımının kötü olduğunu söylerler, bazıları bunu kabul etmezler (EREK, 1995).




































8. FİSTÜL

KBY’de böbrek transplantasyonu uygulanıncaya kadar geçen süre de hastanın hayatının idame ettirilmesi ve hemodiyalizin devamı için bir arter ve bir venin cerrahi anastomozla deri altınabirleştirilmesidir.
İlk fistül açılımı da 1996’da Brescia ve arkadaşları tarafından, el bileğindeki radyal arterle sefalik ven arasında vasküler anastomoz yapılarak gerçekleştirilmiştir.
8. 1. Fistül Çeşitleri

8. 1.1. Distal Arterya Venöz Fistüller (Snuff Box)

Kronik böbrek hastalarında hemodiyalize girebilmeleri için gerekli olan vasküler yol önemli bir tarihsel gelişim göstermiştir. Brescio - Ciminio’nun uyguladıkları eksternal şantla komplikasyonların yüksek olması nedeniyle aynı kişiler internal şant yani a-v fistül tekniğini önermişlerdir. Arteryo-venöz fistül en distalden başlanmalıdır. Bunun içinde en uygun yer “Snuff box” bölgesidir.
Snuff-box fistül tekniği kronik böbrek hastaları için yeni bir uygulama yolu açmıştır. O kadar ki, bu kolay bir teknik olup iğne girişimleri için bir alan sağlamakta, eğer fistül tıkanırsa yenisinin daha üst düzeyden (bilek, dirsek) yapma imkanı vermektedir. Bu teknikle yapılan “Snuff box” fistüllerde erken başarı oranı % 88’dir. %12 oranında trombüs saptanmıştır. Geç komplikasyon olarak %4 enfeksiyon, %1’de anevrizma görülmüştür. Buna karşın Bressio-Ciminio fistüllerinde ise % 18 trombüs, % 3,3 enfeksiyon, % 4 oranında anevrizma tespit edilmiştir.
8. 1. 2. El Bileği – Venöz Fistüller

Belirlenen ekstermite tarafından ön kol ve eli de içine alacak şekilde gerekli olan temizliği yapıldıktan sonra önceden belirlenmiş ven ve arter transelerinin ortası seçilerek lokal anestezi yapılır. Processus radyalisin 1 cm proksimalinde sonlanacak şekilde longitudinal veya transvers olarak 3-4 cm uzunluğunda bir infüzyon yapılır. Önce sefalik vendiseke edilir, lastik bir damar askısıyla askıya alınır, sonra radyal arter diseksiyonu tamamlanır. Arter diseksiyonu sırasında arter komşuluğunda bulunan ve tenor bölgeye giden radyal sinirin duyu dalı korunmalıdır. Arter diseksiyonu üzerine “Citanest” damlatılarak vazospazmın önlenmesine çalışılır.
Bresaio – Cimino tipi fistül esasa olarak yan yana arterya-venöz anastomozdur. Radyal arter ve sefalik venin proksimal ve distal kısımları lastik damar askıları ile birbirine yaklaştırılır. Damarları yaklaştırmak için kullanılabilecek bir diğer yöntemde klempin ucu kapalı olarak damarların altından geçirilerek iki damarın yan yana ve arteryel akımı engelleyecek gerginlikte tutulmasıdır.
Önce 11 numaralı bistüri kullanılarak uzunlamasına venotomi yapılır. Bu insizyon “Potts” makası kullanılarak 8-10 mm kadar uzatılır. Aynı şekilde arteryotomide yapılır. Bu sırada arter ve venin dönük olmamasına özen gösterilmelidir. İnsizyonlar yapıldıktan sonra arter ve ven lümeni heparinli serum fizyoloji ile yıkanır. Anastomoz tamamlandıktan sonra distal damar askıları veya klep gevşetilir, daha sonra proksimal damar askısı kaldırılır. Fistülün çalıştığı görüldükten sonra venin distali hemen anastomoz altından bağlanarak distal venin genişlemesi ve ödem oluşması önlenir.
8. 1. 3. Antokübital Fistüller

Bir kronik böbrek hastasının damar yolu uygun olduğunda ilk seçenek “ Snuff box” arterya-venöz füstüldür. Snuff box fistül yapılamıyor veya başarılı olamamış ise Brescio-Cimino, eğer bu da başarılı olamaz ise o zaman dirsek ekleminin ön tarafından geçen damarlar kullanılarak a-u fistül yapılır ki bunlara antekübital fistül denir.
Antekübital fistüllerde başarı oranı yüksek olmakla beraber venöz hipertansiyon, distal işlemi, arteryel çalma sendromu, konjestif kalp yetmezliği ve aneorizma gibi komplikasyonlarda distal ön kol ve Snuff box fistüllere göre daha yüksek orandadır. Venöz hipertansiyon ön kolda ödem, deri de atrafik değişiklikler, renk değişikliği ve ülserasyon ile kendini gösterir. Elastik band uygulama ve yüksekte tutma gibi konservatit tedaviye cevap alınmadığı zaman fistülün cerrahi girişi ile kapatılması gerekebilir. Arteryel çalma sendromu ve distal iskemide ekstremide solukluk ve soğukluk ağrı ve nadiren iskemik kangren ile kendini gösterir. Nedeni kan akımının daha düşük basınçlı vene kaymasıdır. Şiddetli çalma sendromunda fistülün kapatılması gerekir.
Nadiren uygulanan a-v fistüller. Bazı hastalarda sefalik venin distal dalları iyi gelişmediği halde bazı ven el bileğinden itibaren iyi gelişmiş olabilir. bazı durumlarda el bilek eklemine yakın olarak aknararter ile bazilik ven arasında yan yana a-v fistülde yapılabilir.
8. 1. 3. a. Arteriovenöz Fistül Bakımı

- Artervenöz fistül yapılması düşünülen damarlar preoperatif dönemde kan almak ve intravenöz girişim yapmak için kullanılmamalıdır.
- Postoperatif dönemde bakım AV şant ile olup, en önemli husus hipotansif atakların önlenmesidir.
- AV fistülün gelişimini artıran el hareketleri, lastik bir topun fistül olan elle muntazam aralıklarla sıkıştırılması önerilmelidir.
- A. V. Fistülün gelişmesi için gerekli olan 5-6 haftalık sre sonunda kullanılması gerekmektedir.
- Fistüllerin uzun süreli bakımlarında en önemli husus hemodiyaliz için girişim yapılan bölgenin temizliği ve sterilizasyonudur.
- Arter ve ven arasında en az 1-1,5 inç mesafe olmalıdır (8-10 cm veya 10-15 cm).
- Sirkülasyonu önlemek için arter iğnesi fistüle doğru ven iğnesi yukarı doğru girilmelidir.
- İğne damara girildikten sonra iyi bir tespit ile oynaması önlenmeli, diyaliz bitiminde iğne çıkarıldıktan sonra yeterli basınç yapılmalıdır.
- Sıcak pansuman
- Yumuşatıcı pomatlar
8. 1. 3. b. A. V. Fistülde Gelişebilen Komplikasyonlar

1. A. V. fistülün erken dönemde kaybı. Teknik hataya bağlı olarak trombüs gelişir ve stenoza neden olur. kanama nadir bir komplikasyon olup dikiş yetersizliği ve fark edilmeyen damar yaralanmaları sonucu oluşur.
2. Trombüs. Fistülün yapımından hemen sonra fistül üzerinde palpe edilen anormal kitle, trilin kaybolması veya azalması trombüs lehine olup araştırılması gereklidir. geç dönemde zorluk trilin zayıflaması gibi fistül problemlerinde de trombüs yönünden tetkik yapılmalıdır.
3. Anevrizma. İğne girişimlerinin devamlı aynı yerden yapılması, damar duvarlarında bütünlüğünü bozarak anevrizmaya neden olabilir.
4. Stenoz. A.V. fistüllerdeki en önemli stenoz nedeni trombüs ve yalancı anevrizmalardır. En çok fistülün proksimal ven kolunda ve % 48 oranında görülür.
5. Enfeksiyon. Enfeksiyon genellikle tekrarlayan iğne girişleriyle oluşur. Sistemik antibiyotik tedavisiyle birlikte lokal tedavi, drenaj, bazen de enfekte veni total veya porsiyel çıkarılması gerekebilir. En iyi koruyucu tedavi aynı yere girişimlerden kaçınmak ve bu bölgelerin diyaliz öncesi ve sonrası bakımını yapmaktır.
6. Sinir Yaralanmaları. A. V. fistül ameliyatlarında nadir olarak radial sinir yaralanmasına bağlı olarak düşük el gelişebilir.
7. Karpal Tünel Sendromu. Hemodiyaliz hastalarında % 5-10 oranında görülür. Etiolojik neden bilinmemekle birlikte median sinir iskemisinin destekleyici faktör olduğu ileri sürülmüştür.
8. Hemodinamik Komplikasyonlar. A.V. fistüllerde hemodinamik komplikasyonları önlemek için “Allen testi” uygulanmak damar yolu girişiminde bulunmalıdır. Allen testi ile unlar arter tarafından sağlanan kollateral akımının yeterliliği araştırılır. Redial artere bası yapılarak elin kanlanmasının unlar arter tarafından sağlandığı gözlenir. Ancak daha güncel metotlarla doppler steteskopla dinlenecek el bileği ve palmar ark ile dijital sirkülasyon değerlendirilebilir. Radial arterde oklüzyon belirten akım alındığında brakial arter tercih edilmelidir.
Arteriyel Çalma (Arterial Steal): Antekübital fistüllerde % 30 Brescia-Cimino fistüllerde % 0,25 oranında görülür. Arterial kan rezistans daha aza olan venöz sisteme geçer ve böylece distal arter,in kanlanması azalır. Arteriyel çalma olanlarda hemodiyaliz sırasında elde soğukluk, solukluk, parmaklarda hissizlik oluşabilir. Diabetes Mellituslu hastalarda dijital iskemi ve gangrene neden olabilir. Arteriyal Çalma Sendromunun oluşabileceği Allen testi ve Dopplerin Ultrasonografi ile akım ölçülerek önceden belirlenebilir.
Venöz Hipertansiyon. Daha çok yan yana yapılan A.V. fistüllü hastalarda görülür. Genellikle prosimal venöz bitimindeki darlık sonucu kan distale doğru akar. Ayrıca fistül çapının normalden büyük olması sonucu distalde fazla miktarda venöz dolaşım artar ve ödem oluşumuna neden olur. Elde şişme, hiperpigmentasyon, ciltte endrasyon, daha sonra ülserasyon venöz hipertansiyona bağlı bulgulardır. Distal venin ligasyonu problemin çözümlenmesinde yeterli olmayabilir.
9. Resirkülasyon. Diyalize olan kan venöz iğne ile dolaşıma girdiğinde arteriyal konule giden kan ile karışır ve resirkülasyon meydana gelir. Kardiyak ve vasküler problemi olan hastaların A.V. fistüllerindeki yüksek debili kan akımı resirkülasyonu kolaylaştırır. Resirkülasyon diyaliz etkinliğini azaltır. Resirkülasyon hızı % 24 olduğundan üre klirensinin %5,2 oranında azaldığı gösterilmiştir. Bu nedenle resirkülasyon hızı her hastada hesaplanmalıdır.
Resiarkülasyon hızı (5): (C-BV-Ci) / CBV-Co)
CBV : Venöz kan üre değerini Ci ve Co ise venöz ve arteriyel konül üre değerlerini gösterir. Resirkülasyon hızı hesaplanması rutin olarak yeni damar yolu açıldığında damar yolu tıkanıklığını araştırmak için hemodiyaliz hastalarında 3-6 ayda bir tarama testi olarak, fistül kan akımındaki artış 100 ml / dakikanın üzerinde olduğu zaman yapılmalıdır. İyi çalışan A.V. fistül veya grefle genelde çok az veya hiç resirkülasyon gözlemez. Resirkülasyon hızı % 10 veya biraz fazla bulunabilir.
Kalp Yetmezliği: A.V. fistül kan akımının kardiak output’un % 20-50’sine ulaştığı hallerde görülür. Geniş ve fonksiyona bir fistülde sistolik ve diyostatik basınç düşer, kardiak output ve kalp hızı artar. Venöz basınç ve kan volümünün artmasıyla ise kalp yetmezliği meydana gelir. Kardiyomyopati ve ventiküler disfonksiyonu olanlarda kalp yetmezliği daha kolay gelişir (EREK, 1995).










9. DİALİZDE KATATERİZASYON

Acil durumlarda fistül hazır olmadığında subclavian katater açılır. Bunun yanında femoral katater açılabilir ama enfeksiyon açısından tercih edilmez. Kataterizasyon acil durumlarda, fistül olmadığında ve A. Böbrek yetmezliğinde ise kısa süreli gerektiği için tercih edilir.
Subclavien vene doğrudan girilerek tek ya da çift lümenli hemodiyaliz kateteri yerleştirilir. Kateterle ilgili enfeksiyon olasılığı azdır. İyi bir bakımla kateter haftalarca yerinde kalabilir. Normal kullanım süresi 4 haftadır. Ancak özel durumlarda enfeksiyon riski göze alınarak daha uzun kullanılabilir.
Enfeksiyonlardan şüphelenilirse kültür bakılır yada çıkarılır. Kataterde steriliteye dikkat edilir.
Subclavien kataterde en çok görülen problemler:
Kataterin yanlışlıkla çıkarılması, king, tromboz nedeniyle kan akımın yetersizliği (kateter değiştirilir), katater ucunun superior venacavayı delmesidir (nadiren). Bu durumda ise nefes darlığı, H.T. bunun sonucu pnomothorax, hemothorax görülür).
Subclavian ven kataterinin ucu açık kalması halinde veya açılması durumunda santral basınca bağlı.
- Hava embolisi, dışarı kanama olabilir. Bu yüzden kelmpler dikkatli kullanılmalı. Kapakla yerleştirilmeli.
Bakımı:
* Pansuman sterilite koşullarına uygun yapılmalı
Bakım için gerekli malzemeler:
Betadin, Tentürbenjuan, steril spanç, enjektör, heparin, makas, teramisin
1) Pansuman materyali yara üzerinden kaldırılır.
2) Spançlar açılır.
3) Eldiven giyilir.
4) Betadin ile yara bölgesi iyice temizlenir. Teramsin sürülür. Tentürbenjamin ile flaster izleri silinir. Spançla kapatılır.
Diyaliz sonunda 10.000 ü heparin yapılır (0,5 cc – 2500 ü). 1 cc katater lümeninden verilir. Klemi kapatılır. Vidalar yerleştirilip steril spançla katater uçları sarılır.
Femoral Ven Kataterizasyonu:
Acil durumlarda kullanılabilecek yöntemlerdendir. Genelde alt exteremik venleri kullanılmaz. Çünkü;
-Venöz tromboz
-Tromboemboli
-Enfeksiyon riski vardır. Ama yanık vb. nedenle s.c. katater uygulanımı varsa başvurulabilir. Uygulana tedavi yöntemlerinden (diyaliz, böbrek trans) gerçek anlamda tedavi böbrek transplantasyonu ile sağlanır. hemodiyaliz için fistül acil durumlar için katater açılır (HABERAL, 1997).


















1.HEMODİYALİZDE SU KALİTESİNİN KONTROLÜ VE

DEZENFEKSİYONU DAHİL ÜNİTE İÇİ HEMODİALİZDE SU ARITILMASI

Bir su arıtım sisteminin amacı diyaliz hastaları için toksik oldukları bilinen kirleticilerin (kontaminan) düzeylerini sürekli olarak kabul edilmiş sınırların altında tutmaktadır. Sistem bu suyu ünitenin diyalizat hazırlama, diyalizörü yeniden işlevleme, konsantre hazırlama amacıyla kullanılan aygıtlarının çalışılması için uygun ısı, basınç ve akım hızıyla etmektedir
10. 1. Bir Su Arıtım Sisteminin Seçimi

Hiçbir su kaynağına tanımlanan standartları sürekli olarak karşılayacak şekilde su sağlama açısından güvenilmeyeceğinden bir su arıtma sistemi bütün diyaliz birimleri için zorunludur. Bu sistemler diyaliz içim su arıtımı konusunda ihtisaslaşmamış satıcılardan temin edilmelidir.
Sistemin Gereksinimlerinin Belirlenmesi:
Hiçbir zaman iki diyaliz birimi birbirleriyle aynı olmayacağından bir su arıtma sistemi temin etmeden önce her diyaliz biriminin kendine özgü gereksinimleri belirlenmesi gerekir (Her ne kadar burada yeni bir arıtma sisteminin nasıl temin edilmesi anlatılmakla ise de, bu anlatılan mevcut bir sistemin değerlendirilmesi veya genişletilmesine benzer şekler uygulanabilir).
Eğer bir sistem çok amaçlı olarak kullanılıyor ise su gereksinimi belirgin şekilde değişme gösterilebilir. Örneğin bir diyalizörün yeniden işlevlenmesi sırasında su tüketimi aralıklı olarak diyalizat hazırlamak için gerekli miktarın % 30-50’si oranında artabilir. Dolayısıyla su sisteminin kapasitesinin azami ihtiyacı karşılayacak düzeyde olması gerekir. gerekli su akım hızları, basınçları, ısıyla ilgili veriler diyaliz aygıtları yapımcılarından temin edilebilir. Bu sistemin kapasitesinin alındığı zaman ki ihtiyacının % 20 ila 25 fazlasını karşılayacak büyüklükte olması gerekir. Çünkü zaman içerisinde hasta sayısı artışı ile ilgili olarak genellikle su tüketimi artar, öte yandan da aygıtlar eskidikçe üretim hızlarında basit bir düşme eğilimi belirir.
Farklı uygulamalar, farklı su kalitelerine gereksinim doğurur. Güncel kurallar diyalizat için kullanılan sudaki bakteri üst sınırını 200 CFU/ml olarak belirledikleri halde, bikarbonat konsantresinin hazırlanması sırasında bakteriyel üreme potansiyeli nedeniyle daha kısıtlı bir standart önerilmektedir. İşin içine çok amaçlı kullanım girdiğinde ise, sistem en sıkı kalite gereksinimlerini karşılayacak suyu üretmek zorundadır.
Ünitenin elindeki su kaynağı ile ilgili bilgileri gerek mahalli su idaresinden, gerekse ünitede yapılacak testlerden edinmek mümkündür. Ünitedeki musluklardan alınacak su örnekleri Tablo 1’de listesi verilen kirleticiler açısından test edilir. şayet su idaresi antibakteriyel ajan olarak klorominleri kullanıyor ise yıl boyunca kullanılan kloromin düzeyleri öğrenilmelidir. Aynı şekilde suyu berraklaştırmak için kullanılan flukulanla, özellikle de bu alüminyumla ilgili bilgi mutlaka işlenmelidir (Gerek klorominler, gerekse alüminyum diyaliz hastaları için ciddi biçimde toksik olup, bunların sudan uzaklaştırılmalarını garantilemek için titizlik gösterilmelidir). Su sistemleri daima “en kötü” kalitedeki bir kaynaktan gelen su ile baş edebilecek biçimde tasarlanmıştır.
Gereksinilen artırılmış su kalitesi daima kaynak suyun kalitesi ile kıyaslanmalıdır. Bundan sonraki kirletici seviyeleri gerekli azaltmaları sağlayabilecek arıtma işlemlerinin listesi hazırlanmalıdır. Bu listeden tercih olunan bir sistem konfibrasyonunu geliştirmek kabildir. Özgün bir uygulama için gerekli su arıtma sistemini seçmek üzere geliştirilmiş detaylı bir logaritma Food and Drug Administration tarafından yayınlanmıştır.
10. 2. Su Arıtım İşlevleri

Uygulamaların sonunda seçilen birinci su arıtım işlevi tersine osmosisdir. Her ne kadar iyon değişimi iyonik kirleticiler açısından daha üstün kaliteli su üretirse de, hem mikrobiyolojik bulaşmayı arttırır, hem de tersine osmosisten daha pahalıdır. Tersine osmosis sudaki inorganik kirletici seviyesinin en azından 10’luk bir faktör ile bakteri çoğalmasını inhibe etmek için tüm filtrelerin opak yataklara konması zorunludur.
Gerek tersine osmosis birimlerinin gerekse karbon obsorbsiyon yataklarının performansı suyun ısısından etkilenmektedir. Bu nedenle su arıtma sistemlerinin girişine gelen suyun ısısı arıtma aygıtının her bir birimi için belirlenen sınırlar içersinde tutmak amacıyla bir sıcak ve soğuk su karıştırıcı valin yerleştirilmesi gerekir. ısıda mevsimlere göre belirgin değişmeler gösteren bölgelerde, gereğinden otomatik olarak ateşlenen gazlı bir su ısıtıcısına yerleştirilebilir.
Bu hususlara dikkat edilmek kaydıyla Şekil 1’de gösterilen sistem çoğu şartlarda diyaliz için elverişli bir su üretimi yapılabilecektir. Bazı durumlarda, özellikle su kaynağının yüksek düzeyde bulunmaları halinde rezidüel iyonik kirleticileri uzaklaştırabilmek için tersine osmosis biriminde sonra bir karma yataklı iyon değişim sistemi de gerekli olabilmektedir. Şayet iyon değiştirici kullanılıyor ise bunun arkasına arıtılmış suya iyon değiştirici reçinelerden bulaşabilecek herhangi bir bakteriyi uzaklaştırmak içinde bir ultrafiltre eklenmesi gerekecektir.
10. 3. Dağıtım Şebekesi

Tablo 1’deki standartlara uyan su üretildikten sonra, bunun kullanım noktasına kadar kalitesi bozulmaksızın ve diyaliz aygıtlarının gerektirdiği akım hızı ve basınç altında uzaklaştırması gerekmektedir. Bunu sağlayacak su dağıtım şebekesi genellikle bir depolama tankı ve suyu tanktan alıp kullanım noktasına götüren ve kullanılmayan suyu da tanka geri getiren bir dağıtıcı halkasından oluşmaktadır (Şekil 2). Bakteri üremesine elverişli ve dezenfeksiyonları güç olmakla birlikte depo tankları, hem dolumdaki su ihtiyaçlarını karşılamada bir esneklik sunmakta hem de su kaynağı veya su arıtma sisteminin bir parçasının yetersizliği halinde bir emniyet marjı oluşturmaktadır.
Dağıtım halkası inert maddelerden olup bakteri proliferasyonu en alt düzeyde tutacak şekilde biçimlendirilmiştir. Tercih olunan boru maddesi plastikleştirilmiş ve solvent kaynağı yapılarak tutturulmuş polivinil kloriddir. Bu ve diğer aksamda pirinç, bakır, çinko veya galvanize kısımların olmaması gerekir. çünkü bunlar arıtılmış suya toksik metalleri sızdırırlar. Dağıtım halkasında bakterilerin üreyebileceği akım açısından durgun bölgeler olamamalıdır (Örneğin; Dallanmış boru sistemleri, kapalı basınç kapları veya açma tankları, aşırı büyük depo tankları, kör uçlu borular). Boru çaplarının mümkün olan en büyük akım hızını sağlayacak nitelikte seçilmesi gerekir.
1 ila 2 m hızlar genellikle aşırı basınçlara gerek olmadan elde olunabilir.
10. 4. Bir Sistemin Satın Alınması

Sistemin tasarımı ve şartnamesi tamamlandıktan sonra satıcılar su arıtma sistemi ile ilgili tekliflerini sunmaya davet edilebilirler. Teklif davetinde tercih edilen sistemi belirtmek gerekmezse de bu tercih, yapılan teklifleri değerlendirmede yaralanılır. Satıcılar tekliflerinde sistem parçalarının çalışması, monitarizasyonu, bakımı, dezenfeksiyonu ve emniyet özellikleri ile kullanım gereksinimleri hakkındaki detayları bildirmelidirler.
Teklifler alındıktan sonra, sadece alış fiyatı açısından değil, önerilen sistemin, ünitenin ihtiyaçlarını karşılamayı ve aşırı kullanım masrafları veya bakım gereksinimleri de doğurmamayı güvence altına alması açısından değerlendirme yapmak gerekir. Eğer sistem birden fazla satıcı tarafından temin edilecek veya yerleştirilecek ise tüm parçalarının birbirleriyle uyumlu olduklarından emin olmak gerekir. Aynı şekilde, sistemin genişletilmesiyle planlanıyor ise, ileride eklenecek yeni parçaların mevcut birimlerin kapasitesini aşan miktarda beslenme suyuna ihtiyaç doğramayacaklarından emin olmak gerekir.
10. 5. Su Arıtma Sistemi İçin Kalite Kontrolü

Kendi halinde bırakıldığında, su arıtma sistemi zaman içerisinde performans kaybı gösterilecektir. Üretilen su kalitesi değişebilecek, süreli kapasiteye sahip parçalar aşınacak ve bakteriler dağıtım sistemlerini kontamine edebileceklerdir. Bu değişmelerin sistemde hastaya zarar vermek veyahutta pahalı tamirlere yol açmakla sonuçlanabilecek bir fiyasko ile sonuçlanması mümkündür. Bu fiyaskolara karşı önlem olarak iyi tasarlanmış bir kalite kontrol programı uygulamak zorunludur.
Kalite kontrol programı sürekli izleme ve bakım ögelerinden oluşur. Sürekli izleme sistem performansındaki değişiklikleri oluşturulan suyun kalitesi kötü biçimde etkilenmeden önce ortaya çıkartır. Bakım ise sistem çalışmasındaki bozulmayı önler ve oraya çıktıklarında beklenmedik olayların üstesinden gelir.
Tüm sürekli izleme ve bakım işlevleri ile ilgili olarak yazılı yöntemler geliştirilmeli ve bu yöntemlerin uygulanması ile ilgili sorumluluk açık bir şekilde belirtilmelidir. Tüm izleme ve bakım işlerinin sonuçları sonuçları kayıt defterlerine işlenmeli ve böylece süren icraatındaki sapmaları değerlendirmede temel çizgi olarak kullanılabilecek bir sistem icraatı kaydı elde olunmalıdır. İzleme parametreleri öngörülen sınırları aştığında yapılacaklar için personelin elinde bir talimat kılavuzu bulundurulmalıdır. Kayıt defterleri düzenli olarak bağımsız kişiler tarafından gözden geçirilmelidir.
10. 6. Sürekli İzleme

Sürekli izleme, ürün ve besleme suyu kalitesi ve sistemin bireysel parçalarının performansı hakkında sürekli bilgi verir. Üretilen su kalitesinin Tablo 1’de listelenen standartlara uygunluğunun devamının güvence altına alınabilmesi için bunun sürekli izlenmesi gerekir. Beslenme suyu kalitesi de, aynı şekilde, sistem tasarısında öngörülenden daha fazla bozulmasını güvence altına almak için sürekli izlemelidir.
Su kalitesi, su örneklerindeki kirletici düzeylerini ölçmek izlenir. Su arıtma sisteminin başlangıçtaki performansı doğrulandıktan sonra üretilen su her 6 ila 12 ayda bir analiz edilmelidir. Özellikle mikrobiyolojik teste gönderilecek örneklerin alınmasında aşırı titizlik gösterilmelidir (Tablo 5).
Tablo 1’de sıralanan kirleticilerin düzeyleri su testleri yapan laboratuara su örneği belirlenerek belirlenir.
Klorominler ve bakteriler bu kuralın önemli istisnalarıdır. Klorominlerin yalnızca en azından her gün izlenmeleri gerekli olmakla kalmaz, analizinde ünitenin içinde yapılması gerekir. klorominler total klorin ile serbest klorin arasındaki fark olarak bir DPD test kiti ile belirlenir. Mikrobiyolojik kirleticileri test etmenin sıklığını ise yükselen bakteri düzeyleri 200 CFU/ml sınırı aşmadan önce yakalanabilecek biçimde yararlamak gerekir. sistemin ilk kuruluşundan sonra veya sorunların ortaya çıktığı durumlarda, örneklerin gün aşırı olarak alınmaları gerekir. Ancak edinilen deneyim stabl ve düşük bakteri düzeylerini gösteriyorsa o zaman örnekleme sıklığı ayda bir defalık asgari düzeye indirilebilir. Mikrobiyolojik testler için örnekler dezenfekte edilmeden önce alınmalı ve bu örnekler ya 60 dakika içinde işleme tabi tutulmalı veya hatta buzda saklanmalı ve 24 saatte işlenmelidir. Bakteri kültürlerininde beside fakir bir ortamda üreyebilecek bakterileri yakalayabilecek bir kültür vasıtası kullanılmalıdır. Tavisye olunan triplik saga ayarı ve 48 saat süreyle 37°C enkübasyona dayanan yayma tabaka tekniğidir. Kan ayarı veya kalibreli halka tekniği kullanılmamalıdır.
Aygıtın performansı ise tükenen parçaların değiştirilmesi veya kalıcı parçaların bakımın ne zaman gerekeceğini belirtmek üzere izlenmelidir. Ayrıca bireysel sistem parçalarının performansının günlük izlenmesi üretilen su kalitesinin sürekli olarak korunduğuna dair bir güvence verir (Tablo 6). Sisteme sabit ısıda su temin etmek için karıştırıcı valve bir ısı monitörü eklenmelidir. Keza su arıtma sisteminin her bir parçasının önüne ve arkasına parçanın artıkları veya bakteriler tarafından kirletilmesini izlemek üzere basınç dedektörleri yerleştirilmelidir. Filtreler boyunca giderek artan bir basınç düşmesi bakteri üremesinin göstergesi olabilir. bütün kondüktivite ve direnç ölçüler ısıya göre ayarlanmalıdır. İyon arıtıcılarda tükendiklerinde zehirli atık salabileceklerinden sürekli olarak izlenmelidir. Moniterlerin spesifik direnç 1 megahın-cm’nin altına düştüğünde uyarılacak görsel ve işitsel alarmlara bağlanması gereklidir.
10. 7. Bakım

Sistem bakımı, tükene parçaların değiştirilmesi ve sistem performansını devam ettirebilmek için tasarlanmış koruyucu önlemleri içerir.
Yumuşatıcılar ve deiyonizerlerin iyon değişim yatakları sınırlı kapasitede olup regenere edilmeleri veya değiştirilmeleri gerekir. yumuşatıcıların regenerasyonu ünite içerisindeki ünitenin normal çalışma saatleri dışında otomatik bir siklusla yapılır. Regmerasyon için rafine tuz kullanımı şarttır. “Kaya tuzu” iyon değiştirici reçineyi bozabilecek bir kirliliktedir. Deiyonezerler ise ünitede regenere edilmezler ve fakat satıcıdan kullanılmaya hazır olarak alınırlar. Satıcıdan regenerasyon sırasında; reçinelerin başka endüstriyel uygulamaların reçineleri işle karışmadığını belgelemesi istenmelidir.
Karbon adsorbsiyon yataklarının da sınırlı bir kapasitesi olup dönüşümlü olarak değiştirilmeleri gerekir. İki yatak arasına alınmış bir su örneği ile yatağın artık sudan bütün klorominleri uzaklaştıramadığını gösteriyorsa, ilk yatak atılarak ikinci yatakla değiştirilir ve ikinci yatağın yerine yeni bir yatak eklenir. Karbon adsorbsiyon yatakları regenere edilmezler ve yeni karbon ihtiva eden yataklarla değiştirmeleri şarttır.
Çok işlevli derinlik filtreleri ise ünitede otomatik bir geri yıkama siklosu kullanılarak regenere edilebilirler. Kartuş filtrelerin regenerasyonu güç olup basınç düşmesi filtre yapımcısının önerdiği azami değere ulaştığında değiştirilmeleri gerekir.
Tersine osmosis birimlerinin performanslarını sürdürmeleri için düzenli bakıma ihtiyaçları vardır. Eğer üretilen suyun akım hızı veya % regeksiyonu azalırsa tersine osmosis membranlarının temizlenmeleri gerekebilir. Kullanılacak temizlik maddesi membranın yapısına bağlı olup, membranları temizlemek verestore etmek için gerekli özel işlemler satın alma sırasında yapımcıdan temin edilmelidir.
Arıtılmış suda kabul edilmez sayıda bakteri üremesini önlemek için düzenli bir dezenfeksiyon şarttır. Karbon adsorbsiyon ve iyon değişimi yatakları dezenfekte edilmeyecekleri için, su dağıtım sisteminin kontaminasyonu önlemek amacıyla yataklardan sonra tersine osmosis ünitesi veya ultrafiltrenin yerleştirilmesi gereklidir. şayet dağıtım sistemi bakteri bulaşmasına maruz kalırsa, tersine osmosis biriminin, mevcut herhangi bir nihai ultrafiltrelerin ve dağıtım sisteminin dezenfeksiyonu gereksinimi ortaya çıkar. Sistemin yapılışında kullanılan maddelere bağlı olarak dezenfeksiyon çeşitli kimyasal sterilizonlara yapılabilir. Tersine osmosis sisteminin dezenfeksiyon yöntemi, kullanılacak kimyasal maddeler ve bunların konsantrasyonları ile ilgili spesifikasyonlar da dahil olmak üzere satın alma sırasında yapımcıdan temin edilmelidir. Su dağıtım sistemini dezenfekte etmek için pek çok kimyasal madde kullanılabilir. Şayet dağıtım sisteminde Buna-N’den yapılma O halkaları veya contalar mevcut değilse piyasada mevcut perasetik asit preparatı etkin bir temizleyici ve dezenfekte edici maddedir. Şayet mevcut sistemde Buna-N parçaları varsa bunlar Viton veya EPDM (Etylene propylene diene monomer)den yapılma ve perasetik asit uyumlu eş değer parçalarla değiştirilmelidirler. Alternatif olarak, sodyum hipoklorit veya formaldehit de kullanılabilir. Dağıtım sistemin aynı organizmayla mükerrer kontaminasyonu biofila oluşumuna işaret edebilir. Biofilu, hortum sisteminden yüksek hızlarla çamaşır suyu geçirmekle etkin bir şekilde uzaklaştırılabilir (EREK, 1995; WORD, 1992).











11. KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ OLAN HEMODİYALİZ HASTASINDA DİYET

Diyaliz hastaları için en zor ama en önemli görevlerden biri fazla sıvı almamaktır.
·Tuzlu yiyecekler yemeyin.
·Biraz suya bir iki damla nane yağı katarak ağız spreyi yapabilirsiniz.
·Dondurulmuş üzüm yada buz yiyin.
·Yapay tükürük kullanabilirsiniz.
·Yemekleri günde 6-8 kez azar azar yavaş yeyin.
11. 1. Protein

Vücudun yapı taşı olan proteinleri; hayvansal kaynaklı besinlerde (et, yumurta, yoğurt, peynirde), bitkisel besinlerde (kuru baklagil, tahılda) boldur. Sebzelerde azdır. Protein günlük 1,2 gr/kg alınırken, zayıf hastada 1,4 gr/kg olabilir.
11. 2. Yağ

KBY olan hasta kalp damar hastalıkları arasından risk taşıdığından yağı mısır özü, ayçiçek, zeytin yağı şeklinde almalıdır.
KBY olan hasta kalp damar hastalıkları arasından risk taşıdığından yağı mısır özü, ayçiçek, zeytin yağı şeklinde almalıdır.
11. 3. Karbonhidrat

En önemli enerji kaynağıdır. Çekinmeden alınabilecek şeker, bal, reçel, sade lokum, akide şekeri, pişmaniye, nişasta, patatestir. Sınırlı miktarda alınacaklarsa makarna, pirinç, şehriye, bisküvi ve çorbadır.
11. 4. Potasyum

En zengin kaynakları limon, portakal, şeftali, kayısı, ıspanak, semizotu, pazı, asma yaprağı, kara lahana, yeşil yapraklı sebzeler, muz, kavundur. Ayrıca süt, et çeşitleri (KC, beyin, böbrekte) bol bulunur.
Pişirilen yiyeceklerde potasyum azaltılmış olur. Bu nedenle bol sıvıda iyice haşlanıp süzülerek bu gıdalar alınır.
11. 5. Fosfor

Diyette kısıtlanan fosfor böbrek fonksiyonu yetersiz olduğundan kanda artmıştır. Artan fosfor, kalsiyumu azaltır. Bozulan kalsiyum dengesi nedeniyle kemikten Ca++ çekilince kemik ağrısı ve kramplar oluşur. Kırıklar oluşabilir. Başlıca fosfor kaynakları susam, fındık, fıstık gibi yağlı tohumlar, et ürünleri, balık, yumurta, süt, yoğurt, peynir, kuru baklagiller, ekmek, bulgur, pirinç, meşrubatlardır.
2.6. Tuz (NaCl)

Tuz, sodyum kaynağıdır ve diyette sınırlanmalıdır. Yiyeceklere tuz eklemeden de sodyum alınır. Turşu, salamura, pastırma, meşrubat, ıspanak, kara lahana, semiz otu, asma yaprağı gibi koyu yeşil yapraklılarda boldur.
Çalışma kapasitesi azalan böbrek fazla tuz ve suyu atamaz. Vücutta biriken Na++ ödeme , dolayısıyla hipertansiyona neden olur. Bu nedenle tuz ve fazla sodyum içeren yiyecekler beraber kısıtlanır.
11. 7. Sıvı

Şayet idrar çıkışı varsa ağızdan sıvı alınabilir. Ancak yoksa biriken sıvı ödem yapacağından sıvı kısıtlanır. Diürez yoksa tamamen tuzsuz diyet verilir.
Günlük alınabilecek su miktarı idrar çıkışı varsa;
24 x 0,5 x kilo + 1 gün önce çıkan idrar şeklinde hesaplanır (HABERAL, 1997).














KAYNAKLAR


BESERAL, A., 1989; EREK, E., 1999. Diyalizde Anemi ve Tedavisi. Çev.
Rezzan ATNON, Sevim NEPHA. Nobel Tıp Kitabevi, 20, 211,
İSTANBUL.
EREK, E., 1995. Diyaliz Tedavisi. Nobel Tıp Kitabevi, 27-28, 21-231, 5; 5, 4;
İSTANBUL.
GITNICK, G., 1990. Hepatitis Scod J. Gastroenterol, 25 (199) 113-118.
ENGLAND.
GENNARİ, F. J., 1990. Kidney Dieses. Lawriee EG, Lev HL. Amj 15: 458, 482
ENGLAND.
HABERAL, M., 1997. Diyaliz Hastaları Kitapçığı. Başkent Üniv. Yayınevi, 1-18,
ANKARA.
KAUFFAMAN, M. A. MD; POLASCHEGS, H., D. PHD; LEWIN, W. N. MD.,
1991. Dialysis hypotension, A Hemodiynamic Analysis, Kidney İnt.
Davgirdas Jt 39: 233-246. ENGLAND.
WORD, A. PHd., 1992. Association for Hemodialysis Systems Medical
Instrumentation, Arlington, VA, BOSTON.













İÇİNDEKİLER