Psikiatri

[NuraN]

III. Genetik ve Zeka
Dr. Ayhan CÖNGÖLOĞLU

Geçen birkaç on yılda zeka ile ilgili olarak yapılan genetik araştırmalar önemli buluşlar yapmıştır. Bu buluşların bazılarının ana hatlarından bahsederken fazla yer kaplamaması için zeka ölçümünden bahsetmeyeceğim. Ancak belirtmek gerekirse bu yazıda zeka derken benim anlatmak istediğim; genel bilişsel beceridir ve g ile ifade edilmektedir. Bilişsel beceriyi ölçen bütün geçerli ve güvenilir testlerin ortak özelliği işte bu g’dir. Aslında g, bütün testlerde ortak olan ve daha kesin ve değişmez temel bileşenlerce indekslenmiş olmasına rağmen genellikle zeka testlerinde yer alan çeşitli bilişsel testlerin toplam skoru üzerinden değerlendirilir. Nerdeyse bütün genetik bilgiler bu psikometrik bakış açısına bağlı olarak yapılan ölçümler sonucunda ve temel zeka testleri kullanılarak toplanmıştır. Zeka ile ilgili genetik araştırmaların yeni bir yolu da bilgi süreçleri gibi diğer ölçümlerin ve ilintili potansiyeli, pozitron emisyon tomogrofik taramalar ve MRI gibi daha direk beyin fonksiyon ölçümlerinin araştırılması ve bu ölçümlerin g yi nasıl etkilediğinin açıklanmasıdır.

Ailelerde g açık bir biçimde genetik geçiş gösterir. Birlikte yaşayan birinci derece akraba çalışmaların da (8000 den fazla ebeveyn-çocuk çifti ile yapılan çalışmada 0.43 ve 25000 den fazla kardeş arasında yapılan çalışmada 0.47) korelasyon yüksek bulunmuştur. Bununla birlikte ailelerde g yetiştirmeye bağlı veya doğal olarak geçiş yapıyor olabilir. 10.000 in üzerinde ikiz çifti ile yapılan çalışmalarda ortalama g korelasyonları benzer ikizlerde 0.85 ve aynı cinsiyetteki ikizlerde 0.60 olarak bulunmuştur. Bu ikiz bilgileri g skorlarındaki toplam varyansın yarısını açıklayan genetik etkinin boyutunu göstermektedir.

Evlat edinme çalışmaları da güçlü genetik etkiyi desteklemektedir. Örnek olarak ayrı yetiştirilen ikizlerdeki g oranları ile beraber büyütülen ikizlerdeki oranlar çok benzerlik göstermektedir. Birinci derece akrabalar arasında yapılan diğer evlat edinme çalışmaları da genetik geçişin kesinliğini göstermektedir.

Tabloda Colorado Evlat Edinme Projesi (CAP)’nden son sonuçlar gösterilmektedir. Düzinelerce evlat edinilmiş çocuk ve ikiz çalışmalarına bağlı olarak yapılan analizler toplam varyansın yarısına yakınının genetik faktörlere bağlı olduğunu göstermektedir. g üzerindeki genetik etki yalnızca istatistiksel olarak belirgin olmakla kalmayıp, aynı zamanda özellikle varyansın ancak 5% ini açıklayabilen diğer davranışçı araştırmalarla karşılaştırıldığında kesindir. Bu nedenle genetik araştırmalar zekanın genetik iletiminden daha ilerilere kaymıştır; gelişimsel değişiklikler, bilişsel beceriler üzerinde etkili değişkenlerin ilişkileri ve g’nin genetik iletiminden sorumlu özgün genlerin araştırılması. Şimdi bu 3 önemli noktaya değinilecektir.

1876 yılında Francis Galton ikizler üzerinde ilk kez çalıştığında gelişme basamaklarında ikizlerin ne boyutlarda benzerlik gösterdiğini araştırmıştı. Diğer erken ikiz çalışmalarında da g yalnızca gelişimsel yönden araştırılmıştır ve bu gelişimsel bakış açısı son yıllara kadar genetik araştırmaları içermemiştir. g hakkındaki en ilginç sonuçların bir tanesi genetik geçişin zaman içinde artarak devam ettiğidir.(yeni doğan döneminde 20% iken çocukluk çağında 40%, yetişkinlikte 60%) Örnek olarak yeni bir çalışmada 80 yaşın üzerindeki ikizlerde genetik geçiş 60% olarak bildirilmiştir.

[NuraN]

CAP’ın 20 yıllık sonuçları bu bulguları evlat edinme şemasını kullanarak doğrulamaktadır. CAP doğumda biyolojik ebeveynlerinden ayrılmış ve hayatlarının ilk ayı içinde evlat edinilmiş 245 çocuğun 25 yıllık çalışmasıdır. g skorları arasındaki korelasyon; biyolojik ebeveynler ile onların başkasına evlat verdiği çocukları, evlat edinmiş ebeveynler ve onların evlat edindiği çocukları, ve kontrol ebeveynleri ve onların çocukları için gösterilmiştir. Kontrol ailelerindeki korelasyon yeni doğan dönemindeki 0.20’den adölesan çağdaki 0.30’a kadar artmaktadır. Biyolojik anneler ve onların başkalarına verdiği çocuklar arasındaki korelasyonlar benzer bir örüntü göstermektedir. Bu sonuçlar g’nin genetik faktörlere bağlı olduğunu göstermektedir. Karşıt olarak evlat edinmiş ebeveynlerle onların evlat edinilmiş çocukları arasındaki korelasyonlar 0 civarında çıkmaktadır ki bu sonuçlar g’nin gelişimi için ailesel çevre faktörlerinin çok önemli olmadığını göstermektedir.

Neden g’nin genetik geçişi hayat süreci içinde artmaktadır? Muhtemelen tamamen yeni genler daha gelişmiş bilişsel süreçlerin gelişiminde g’yi etkilemeye başlamaktadırlar. Daha olası bir ihtimal ise erken yaşlardaki küçük genetik etkiler gelişimin başlarında bir kar topuyken zamanla daha daha büyük fenotipik etkiler oluşturmaktadır.

Büyük çoğunluk tarafından kabul edilen bilişsel becerilerin hiyerarşi modelinde, özgün bilişsel beceriler; uzaysal, sözel, işlem hızı ve hafıza becerileri gibi bileşenleri içermektedir. Özgün bilişsel becerilerin üzerinde genetik ve çevresel etkenlerin ne gibi farklılıklar oluşturduğu pek fazla bilinmemekle birlikte bunların her ne kadar g den az olsa da, kesin genetik geçişinin olduğu ortadadır.

Özgün bilişsel beceriler hakkındaki şaşırtıcı bir bulgu da, aynı genetik faktörler farklı becerileri ciddi boyutlarda etkilemektedir. Bunun anlamı eğer daha önce sözel beceriyi etkileyen bir gen bulunduysa aynı genin diğer bilişsel becerileri de etkileyeceği beklenmelidir. Bu bulgu şaşırtıcıdır çünkü; bütün bilişsel işlemlerin özgün ve birbirinden bağımsız olduğunu iddia eden ve popüler olan bilişsel sinir bilimi teorisi ile çelişmektedir. Bir çok değişik genetik araştırma sonuçları g’nin genetik etkilerinin bilişsel işlevlerin büyük kısmını kapladığını göstermektedir. Yapılmış olan dört çalışmanın dördünde de ortaya çıkan bir başka ilginç sonuç ise okul başarısı ölçümleri üzerindeki genetik etkenler g’nin üzerindeki genetik etkenlerle nerdeyse tamamen uyuşmaktadır. Genetik etkenlerin uyuşması tersten bakıldığında da aynı derecede ilginçtir. Her ne kadar genetik sonuçlar okul başarısı ile g arasında büyük benzerlikler olduğunu söylese de sıklıkla arşiv bilgilerinde okul başarısı ile g arasındaki uyumsuzluklar çevresel etmenlerin etkinliğini vurgulamak için kullanılmışlardır.

“g” de olduğu gibi çok yönlü genetik geçişler büyük etkisi olan tek bir gene bağlı olmak yerine küçük etkiler yapan birçok gene bağlı oluyor gibi görünmektedir. Bunun gibi çoklu gen sistemlerindeki genler “quantitative trait loci (QTLs)” olarak adlandırılmaktadır. PKU (fenilketonüri) da olduğu gibi bozukluk oluşması için gerekli ve zorunlu tek gen etkilerinden farklı olarak, QTLs olası risk faktörleri gibi değişken ve katkı yapıcı etki göstermektedir. Tek gen etkilerini tanımlayıcı geleneksel yöntemler QTLs tanımlamasında aynı derecede başarılı olamamaktadır.

“g” hakkındaki yeni genetik ilerlemelerin kullanıldığı bir QTL çalışmasında yüksek ve ortalama g oranlarına sahip 2 çocuk grubu karşılaştırılmıştır. Özellikle beyinin öğrenme ve hafıza ile ilgili bölümlerinde aktif olduğu gösterilmiş olan, 6. kromozom üzerindeki insülin benzeri büyüme faktörü-2 reseptörü (IGF2R) çalışılan gendir. Yüksek g oranlarına sahip grupta bulunan çocuklardaki allellerin bir tanesinin sıklığı ortalama g oranlarına sahip 2. çocuk grubuyla kıyaslandığında 2 kat yüksekti. (%30-%10)

“g” ile ilişkili kopyalanabilen QTLs tanımlanabildiğinde gelişme, ayırıcı tanı, ve genotip üzenindeki gen-çevre etkileşim biçimleri hakkındaki sorular adresini bulacaktır. Ayrıca genler ve bilişsel gelişim arasındaki nörofizyolojik yolakları gözleyebileceğimiz pencereler açılmış olacaktır. Bilişsel beceriler ve yetersizlikler ile ilişkili genleri tanımlamadaki bu önemli ilerlemeler sonucunda ise yeni etik tartışmalar ortaya çıkacaktır. Bu konular ciddi biçimde ele alınmalıdır ancak bunlar büyük oranda birden fazla genle birlikte çevresel etmenlerce etkilenmiş karmaşık özellikler hakkındaki genetik araştırmalar hakkındaki yanlış kavramlar üzerine dayandırılmışlardır.
__________________

[NuraN]

Kronik Depresyon ve Major Depresyonda Antidepresan Tedavi Uygulamaları : Karşılaştırmalı Bir Çalışma

Dr.Pınar Demirarslan, Dr. Peykan Gökalp, Dr. Kültegin Ögel, Dr. Ali N. Babaoğlu





ÖZET

Bu çalışmanın amacı belirgin yetiyitimine yol açan kronik depresyondaki klinik seyir özellikleri ve tedavinin önemine dikkati çekmektir. Kronik depresyon ve iyileşen major depresyon olgularında tedavi uygulamaları araştırılmıştır. Her iki grupta geçmiş depresif nöbetlerde ve süregiden depresif durum boyunca uygulanan tedaviler karşılaştırılmıştır.Kronik depresyon grubunda tedavi başvurusunun anlamlı oranda yüksek bulunmasına karşın olguların %11’ne hiç tedavi uygulanmadığı, 55.6-60.0’na yetersiz tedavi uygulandığı görülmüştür. Kronik depresyon olgularının üçte ikisi geçmiş depresif nöbetlerde hiç tedavi görmemiştir. Çalışmaya alındığı sırada kronik depresyon tanısı almış olgularda uygulanan tedaviler araştırıldığında olguların %63.5’unda ortalama, %25.4’ünde yetersiz dozda antidepresan ilaç kullanıldığı saptanmıştır. Yeterli dozda antidepresan tedavi gören olguların oranı ise %11’dir. Kronik depresyon olgularında antidepresan tedaviye başlanması geç olmaktadır. Kronik depresyonun seyri boyunca olguların çoğuna yetersiz ya da orta dozda antidepresan tedavi uygulanmaktadır. Bu durumun kronik depresyonun gelişmesine katkıda bulunabileceği ve depresyonun seyrini olumsuz etkilediği düşünülmektedir

Kronik depresyon olguları ile major depresyon olguları tedavi uygulamaları

açısından karşılaştırıldığında önemli bazı farklılıklar izlenmektedir. Depresif belirtilerin başlangıcında hekime başvuru oranı kronik depresyon olgularında major depresyon olgularına göre anlamlı oranda yüksek bulunmuştur.Bu fark çalışmaya alınan major depresyon olgularının önemli bir kısmında depresif nöbetin süresinin bir ay gibi, görece kısa bir zaman olması ile açıklanabilir. Bunun yanısıra hekime başvuru oranının kronik depresyon grubunda % 74 gibi yüksek bir oranda görülmesi, bu olguların depresif belirtilerinin düşük şiddette olmasına karşın tedavi arayışlarının yüksek olduğunu düşündürmektedir. Sürekli depresif durum içinde tedavi uygulamalarına bakıldığında kronik depresyon olgularının büyük çoğunluğuna süreç boyunca yetersiz tedavi uygulandığı, daha az bir kısmının bir dönem yeterli tedavi gördüğü, süreç boyunca yeterli tedavi gören yalnızca 1 olgu olduğu görülmüştür. Kronik depresif hastaların önemli bir kısmında antidepresan tedavinin düşük dozlarda uygulandığı bilinmektedir. Bu durum depresyonun süregenleşmesine yol açan etkenler arasında sayılmaktadır. Depresif belirtilerin düşük şiddette oluşu, hastanın işlevselliğinde çok belirgin bozulma olmayışı hekimi yeterli süre ve dozda, etkin bir antidepresan tedavi uygulamaktan alıkoyuyor gibi görünmektedir. Tedavi edici dozun altında uygulanan antidepresan ilaçla depresif belirtilerde düzelme olmamakta ve bu durum depresyonun kronik seyrine katkıda bulunmaktadır. Etkin antidepresan tedavi uygulanamamasının bir başka nedeni de kronik depresyonun yeterince tanınmaması olabilir.

Bu çalışmada kronik depresyon tanısı almış olan hastalara şu an uygulanan antidepresan tedavilere bakıldığında da durum çok da farklı görünmemektedir. Kronik depresyon tanısı almış olan hastaların %63.5’ine ortalama, %25.4’üne yetersiz dozda antidepresan tedavi uygulandığı izlenmiştir. Antidepresanların yeterli dozda kullanıldığı olguların oranı ise yalnızca %11’dir.Bu durum hekimin kronik depresyon tanısını koymakla birlikte tedavide orta ve düşük dozda ilaç kullanma eğiliminde olduğunu göstermektedir.

Tedaviye dirençli depresyonlar da çoğu zaman kronik depresyon olarak değerlendirilmektedir. Tedaviye dirençli depresyon çeşitli araştırmacılar tarafından farklı şekillerde tanımlanmakla birlikte, genel olarak yeterli süre ve dozda uygulanan antidepresan tedaviye yanıt vermeyen depresyon, tedaviye dirençli olarak kabul edilmektedir. Tanım gereği tedaviye dirençli depresyonlar tam dirençli ve kısmi dirençli depresyon olarak ikiye ayrılmaktadır. Tedaviye dirençli depresyonların çoğunluğunu oluşturan kısmi dirençli depresyonlar yetersiz tedavilerden kaynaklanıp, uygun doz ve sürede antidepresan tedavi uygulandığında düzelebilmektedir.

[NuraN]

Bu grubun süreç boyunca etkin dozun altında antidepresan tedavi gören, düşük şiddetli depresif belirtiler ile seyreden kronik depresyonlar ile örtüşme olasılığı yüksektir. Tam dirençli depresyon ise çok daha az oranda görülmekte ve yeterli süre ve dozda uygulanan antidepresan tedavilere karşın düzelme olmamaktadır. Ancak tam dirençli depresyonlar her zaman kronik değildir, spontan düzelmeler izlenebilmektedir. Her iki grupta geçmiş depresif nöbetlerdeki tedavi uygulamalarına bakıldığında kronik depresyon olgularının %60’ının daha önceki nöbetlerde hiç tedavi görmediği görülmüştür. Major depresyon olgularında önceki nöbetlerde tedavi oranı anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Bu bulgu yineleyen major depresif nöbetleri olan olguların bu nöbetler sırasında tedavi gördüklerini, ancak kronik depresyon olgularının çoğunda geçmiş depresif nöbetlerin tedavi edilmemiş olduğunu düşündürmektedir.

Bu durum major depresyon grubunda önceki nöbetlerin tedavi edilmesi sonucu yinelemeler ve arada tam düzelmeler ile seyrettiği, ancak kronik depresyon grubunda tedavi edilmeyen bir ya da daha fazla depresif nöbetin ardından kronik seyir geliştiği şeklinde de yorumlanabilir.

Sonuç olarak bu çalışmada kronik depresyon olgularının tedavisinde önemli eksiklikler izlendiğini söylemek mümkündür. Kronik depresif olguların depresif nöbet başlangıcında hekime başvuruları yüksek oranda olmasına karşın tedaviye başlanması geç olmaktadır. Sürekli depresif durum boyunca uygulanan tedavilerin de genellikle yetersiz olduğu görülmektedir. Kronik depresyon tanınsa bile antidepresan ilaçların tedavi edici dozun altında uygulandığı ve bu durumun hastalığın kronik seyrini daha da belirginleştirdiği düşünülmektedir.

Tüm bu bulguları bir neden-sonuç ilişkisi içinde değerlendirerek kronik depresyonun yalnızca yetersiz tedavi sonucu geliştiğini söylemek mümkün değildir. Ancak yetersiz doz ve sürede uygulanan tedavilerin depresyonun seyrini olumsuz etkilediğinin ve kronik bir süreçte daha uzun süre ve daha yoğun antidepresan kullanılması gerekliliğinin bilinmesi depresif bozuklukların seyri açısından önemli görünmektedir. Kronik depresyonun klinik özellikleri ve tedavisinin kendine özgü yönlerinin daha fazla aydınlatılmasını sağlayacak araştırmaların, özellikle izleme çalışmalarının gerekli olduğu inancındayız.


Depresyonun diğer ana kaynağı durumsaldır. Bu çevremizdeki bir şeyden etkilendiğimiz anlamına gelir. Mutsuz olmak için pek çok neden va ve kayıp, sarsıntı ve acıyla karşılaşınca bunalmak insanca tepkidir. Ama kayıptan kaynaklanan depresyon acı gibi zaman içinde azalır. Kronik depresyon değişiktir; zamanla geçmez, hatta giderek yaşamımıza egemen olur ve bu durumda hayatı yegane algılama kanalımız bunalımlı gözlerdir.



Kronik depresyon yaşayan insan öfkeli ve ben-merkezcidir. Kişisel gücünün yoğunluğunun farkında değildir ve kendi sorumluluğunu üstlenecek kadar güçlü hissetmez. Çevresindeki insanlar bu kişinin olumsuz gücünün yoğunluğunun farkındadırlar. Bu insanı sevmek zordor, çünkü kendisini ve başkalarını sevmekten kaçar. Kronik depresyon mutsuzluk gibi bir duygu değildir. Duygu yoksunluğu veya duygu yoksunluğu yaratan boğucu bir duygu karmaşası olarak tanımlanabilir. Kronik depresyon çaresiz görünebilir ama değildir. İnsanlar depresyonlarının üstesinden gelebilir.



Depresyonu yenmek istemek çok öenmlidir. Şunu bilinki sadece kendinizi bunalımda hissetmiyor, aynı zamanda bunalımlı bir şekilde davranıyorsunuz. Davranışlarınızı değiştirirseniz, zamanla duygularınızda değişir. Kendinizi yardım istemeye yetecek kadar süre depresyondan sıyırın. Cesareti deneyin, istemesenizde yeterli enerjiniz olmasada farklı birşey yapmayı deneyin. Ne olursa olsun bunu yapın ve cesaret gösterdiğiniz için kendinizi ödüllendirin. Kendinizi ve dünyayı algılama tarzınız sadece bir algılamdır, gerçeğin kendisi değildir. Algılama tarzınızı değiştirebilirsiniz. Gözlemlemeyi öğrenin. Bu zaman alır ama sizin zamanınız zaten var