Kronik Böbrek Yetmezliği

[OnuR]

1.GİRİŞ

Rahat, huzurlu ve güvenli bir yaşam tüm insanların isteğidir. Kronik böbrek yetmezliği olan bireylerin tedavisinde, yeni böbrek buluncaya kadar geçecek süreç içerisinde uygulanan hemodiyaliz, kişinin yaşamla bağdaşmasını sağlayan bir işlemdir.
Bireylerin temennisi makinesiz ve endişesiz bir yaşam da olsa, alınan her bir nefesi bir kazanç sayıp, gelişmeleri takip edecek süreyi sağlayan bu uygulamanın kalitesini, güvenilirliğini arttırmaya çalışarak, kişilerin yaşam standartlarını daha üst seviyeye çıkarmayı amaç edinmeliyiz. Böbrek hastalığı ve diyalizle yaşam kolay bir ödev olmasa da, güneşi görebiliyor ve gülümseyebiliyor olmanın bile, daha iyisini beklemeye değecek bir güç olduğunu unutmamak gerekiyor.
1.1. Böbreğin Yapısı Ve Görevleri

Böbrek yaklaşık 12 cm uzunluğunda, 6 cm genişliğinde ve 9 cm kalınlığında bir çift retroperitoneal bir organdır. İç kenar üzerinde organın merkezine doğru “hilum”(organın göbeği) bulunur ve buradan üreter çıkar. Lifli bir kapsülle (capsula fibrosa) kaplı olan böbrek kortex (cortex renalis) kabuk ve medulla (medulla renalis) öz olmak üzere iki bölüme ayrılır. Medulla malphıgi piramitleri adı verilen 8-14 piramit kitlesinden meydana gelir ve piramidin tepe noktaları böbrek havuzlarına (kalısiform) açılır. Kortexte çok sayıda kılcal damar glomerülları bulunur. Glomerül ve Bowman kapsülü beraber Malphıgı cisimciğini meydana getirir. Her glomerül, kapsül ve böbrek borusu ile birlikte böbreğin fonksiyonel birimi olan nefronu meydana getirir. Böbreğin başlıca görevi idrar üretimidir. Glomerül kanın süzülmesi, böbrek borusu ise süzülen maddelerin geri emilimini sağlar. Kan glomerüldan 18-20 mm Hg basınçla süzülür. Henle yayı hipertonik idrar üretiminde önemli rol oynarken, yakın proximal borucuk içinde, yumakçık düzeyinde sodyum klorür ve suyun % 85’i, bütün glukoz ve aminoasitler, askorbik asit ve diğer çeşitli maddelerin büyük kısmı emilir. Henle yayının inen kısmı sodyum ve suya karşı geçirgen, yükselen kısım ise kuvvetli bir şekilde sodyum emer. Bu da uzak distal borucuğuna gelen idrarı hipotonik kılar. Sodyum emilimi uzak distal borucukta olur. Ayrıca önemli ölçüde su emilir. Bu hipotalamustan salgılanan ve arka hipofize depolanan ADH(Antidiüretik Hormon) varlığıyla mümkündür. ADH(Antidiüretik Hormon) yokluğunda susuz diyet durumu olup borucuk duvarının suya geçirgenliği düşer ve idrar miktarında büyük artış olur. Aldosteron bulunmaması halinde idrarla sodyum kaybı önemli boyutlara ulaşır.
İdrarın meydana gelmesiyle böbrek, asit-baz dengesini, elektrolit dengesini ayarlamaya katkıda bulunur. Bundan başka kan basıncının ayarlanması ve endokrin fonksiyonunda görev alır. Dakikada 1,2 litre günde 1800 litre kan böbreklerden süzülür. Her 24 saatte bir kandan böbrek havuzcuklarına 160-180 litre kadar su süzülür. Bunun yalnızca 1,5 litresi idrar olarak dışarı atılır. Geri kalanı nefronlarca emilerek dolaşıma katılır.
Örselenen yada yıkıma uğrayan böbrekler, kan damarlarının daralmasına yol açan ve renin adıyla bilinen bir enzim salgılar. Eğer böbrek yıkımı kan basıncının artmasından ileri gelmişse damarlarda daralma nedeniyle daha yükselen kan basıncı böbrekteki doku yıkımını iyice arttırır. Böbrek kan basıncını düzenlemek, sıvı dengesini sağlamanın yanında, kan yapımında görev alan bir hormon salgılamak, D vitaminini aktif hale getirerek kan kalsiyum düzeyinin ayarlanmasını, böylece kemik yapısının korunmasını sağlamak görevleri arasında yer alır (HABERAL, 1997).
1. 2. Böbrek Yetmezliği

Böbrek yetmezliği; böbreğin görevlerini yapamaması ve fonksiyonlarını yitirmesi demektir. Böbrek fonksiyonlarını yitirince artık maddeler ve fazla su vücutta kalır. Bunlar toksik tesir gösterir (HABERAL, 1997).
Normal bir insanda her iki böbrekten toplam olarak ortalama 1 dakikada 120 ml kan süzülür.glomerülden süzülen bu süzüntüye ultrafiltrat denir. Bu ultrafiltratın büyük bir kısmı böbrek tubuluslarından geri emilir. Ultrafiltrat içinde eletrolitler, metabolik artıklar bulunur. Diğer bir deyişle ultrafiltrat glomeruldaki filtrasyon mebranını geçen (kapiller çeper-bazal membran ve bowman kapsülü) kan demektir. GFR (Glomeruler filtrasyon hızı) 1 dakikada 50 ml olursa böbrek hastalığı olduğu halde, böbrek yetmezliği olmaz. Kanda üre yükselmez. 1 dakikada GFR(Glomeruler filtrasyon hızı) 20-30 ml’nin altına düşerse böbrek yetmezliği tablosu görülür. GFR(Glomeruler fiiltrasyon hızı) 1 dakikada 10 ml’nin altında ise son dönem böbrek hastalığından söz edilir.
Böbrek yetmezliği ikiye ayrılır.
-Akut böbrek yetmezliği
-Kronik böbrek yetmezliği
1. 2. 1. Akut Böbrek Yetmezliği

Böbrek fonksiyonlarının ani kaybıdır. Erişkin bir insanda günlük idrar miktarının aniden 400 ml’nin altına düşmesi ve kan üre düzeyinin devamlı olarak yükselmesidir. Metabolitlerin vücuttan atılabilmesi için günlük idrar miktarının en az 400 ml olması gerekir.
Akut Böbrek Yetmezliğinin Etyolojisi
1. Prenenal Nedenler: Böbreğin kanlanması engellenmiştir. Böbreklere yeterince kan gelmeyince GFR(Glomeruler filtrasyon hızı) düşer. GFR(Glomeruler filtrasyon hızı)’nı düşüren nedenler arasında;
- Hipovolemiye neden olan kusma
- Kanama
- Fazla diüretik kullanımı
- Geniş yanıklar
- Tuz kaybına neden olan renal boşluklar
- Gukozüri
- Vazodilatasyona neden olan ilaçlar
- Peritonit, akut pankreatit
- Kardiovasküler yetersizlik (ağır kalp yetmezliğini takip eden)
- Hipotansiyon, Gram (-) sepsisler (Doğumlar, düşükler)
- Kanın pompalama gücünün yetersiz olması nedeniyle volüm artışı
- Ciddi nefrotik sendrom gibi durumlar sıvının yer değiştirmesine neden olur ve GFR(Glomeruler filtrasyon hızı) azalır.
2. Renal nedenler: Nefrotoksik maddeler (cıva, aresenik, kurşun) böbrek hastalıkları nedeniyle böbrek dokusunun harabiyetidir. Sorun; akut tübüler nekroz ya da aşağı nefron nekrozudur.
- Glomerulonefrit
- Travma
- Arteroskleroz
- Küçük ve büyük damarların iltihaplanması
- Skleroderma
- Tümör ve böbrek damarlarının uzun süren spazmı
- Nefrotoksinler, ağır metaller (cıva, kadmiyum), CCl4, etilen glikol, propilenglikol, antibiyotikler, anestezikler, radyografiye bağlı (anjiyografi, I-V ürografi)
- Pigmentler obstruksiyonu sonucu; hemoliz, ağır travmalar, crush sendromu, rabdomyolizis
- Cerrahi girişimler ve jinekolojik obstetrik hastalıklarla ilgili olarak: Büyük ameliyatlardan özellikle yaşlılarda büyük karın ameliyatlarından sonra klinik olarak şok görülmese de aort cerrahisi, kalp kapak ameliyatları, plecenta previa ve septik abortustan sonra
- Ağır ve geri dönmeyen prenenal faktörlerden herhangi birinin renal parankimal bozukluğun gelişmesine neden olması
- İnterstiyal nefritler; ilaçlar, infeksiyon, hiperkalsemi, myelom
- Renal vasküler hastalıklar: Malıgn hiperetansiyon, renal arter trombozu ve emboli, renal ven trombozu
3. Post renal nedenler:
- Üretral obstrüksiyon. Prostat hipertrofisi,, üretra ağzını tıkayan mesane tümörü, mesane boynu darlığı
- Üretral obstrüksiyon: Bilateral böbrek ve üreter taşları, ameliyat sırasında üreterlerin kesilme yada bağlanması retroperitoneal fibrozis
- Tubuluslardan meatusa kadar olan sistemin herhangi bir yerinin tıkanması: Tümörün yayılması, pıhtı, taş, üreterlerin yanlışlıkla bağlanması
Akut böbrek yetmezliğinin belirti ve bulguları
ABY (Akut Böbrek Yetmezliği) seyrinde iki evre görülür:
1. Oligüri evresi: Çeşitli nedenlerle nefronlar harap olduğundan idrar miktarı 400 ml’den az olup bu miktar 100 ml’ye kadar azalabildiği gibi bazen hiç idrar yapamayabilir (Anüri). Bu evrede idrar miktarının birden azalmasına bağlı olarak üreyle beraber pek çok madde kandan süzülemedikleri için birikirler. Kanda Potasyum, sülfat, kreatin, fosfor,NPN (non protenize azot, BUN) artar. Klor, kalsiyum, karbondioksit azalır. Hastalarda proteinüri, hematüri, halsizlik, bulantı, kusma, hipertansiyon oluşur. Bu evre 1-2 günden birkaç haftaya kadar sürebilir.
2. Diürez evresi: Bu evrede nefronlardaki bozukluklar düzelmiş ve hasta bol miktarda idrar çıkarmaya başlamıştır. Hasta günde 1-2 litre bazen 3-4 litre idrar çıkarır. İdrar miktarı arttıkça kanda biriken potasyum, fosfor, kreatinin, sülfat, NPN (Non proteinize azot , BUN ) gibi maddeler dışarı atılır ve kan biyokimyası normale döner.
Tedavi:
Tedavide amaç; ABY’ne neden olan faktörü ortadan kaldırmaktır. Sıvı elektrolit kaybı süratle düzeltilmelidir. Diürezle birlikte ağırlık takibi yapılmalıdır. ABY olan bir hasta günde 0,2-0,3 kg kaybedebilir. Bundan fazlası volüm eksikliği ya da hiperkatabolizma göstergesidir. Daha az kilo kaybı ise su ve tuz fazlalığın belirtmesidir. Hastada extrarenal kayıplar (kusma, fistül, dıare) yoksa 24 saatte toplam günlük diürezden 400 ml fazla sıvı verebilir. Potasyum fazlalığı 6 mEq/lt’nin altındaysa hasta K+’lu yiyeceklerden sakınarak yakın takibe alınır. 6,5 mEq / lt’den fazlaysa iyon değiştirici reçineler önerilir. Kayaxalate 20-50 gr yada sorbital 100 ml sıvı ile ağız yolu ile verilebilir. Amaç konstipasyondan korunmaktır. %10’luk Ca glukonat veya % 20 glukoz kristalize 20-30 ünite insülin ile birlikte verilerek K+ hücre içine sokulabilir.
Oligüri evresinde idrar akışı olmadığı için çıkardığı sıvıdan fazlası verilmemelidir. Aksi takdirde volum fazlalığı ile birlikte akciğer ödemi gelişir. Hastaya verilecek sıvı miktarının hesaplanması 1 gün önce çıkardığı idrar miktarı + fizyolojik kayıp şeklinde hesaplanarak verilecek sıvı miktarı (zorunlu 400-500 ml) bulunur.
ABY’li hastaya K+, tuz, Na+, kısıtlı diyet uygulanır. Protein; NPN (Non proteinize azot , BUN ) miktarını artırarak üremiye neden olur. Na+; suyu tutarak ödem ve kalp yetmezliği neden olur. K+’yı artıran muz, portakal, patatesten kaçınılır. K+ artışı ventrikuler fibrasyon oluşturur.
Diurez evresinde hasat bol idrar çıkardığından sıvı kısıtlanmaz, aksine bol sıvı verilir. Biyolojik değeri fazla olan et, süt gibi besinlerden 25-30 hatta 60 gr verilir.
ABY’de diyaliz endikasyonu; aşırı sıvı yüklenen ve akciğer ödemi gelişen hastalarda, serum K+’u normale indirilemiyor ve üre, kreatinin, nefrotoksik maddelerin uzaklaştırılması gerektiğinde uygulanır.
1.2. 2. Kronik Böbrek Yetmezliği


Kronik böbrek yetmezliği; uzun süren, ilerleyici, böbrek fonksiyonlarının irreversible olarak bozulmasıyla üremi tablosunun ortaya çıktığı böbrek hastalığıdır.
Üremi: Kanda ürenin normal değerinin üzerinde olması nedeniyle ortaya çıkan semptomlar grubudur. Sinsi başlar ve yıllarca sürerek nefron harabiyetine neden olur.
Kronik böbrek yetmezliği nedenleri:
1.Primer glorumeruler hastalıklar: Çeşitli glomerulonefritler (primer)
2.Kronik interstisyel nefrit (pyeloretrit, idiyopatik interstisyel nefrit)
3.Renal vasküler hastalıklar: Doğumsal yada edinsel bilateral iskemik böbrek hastalığı, hipertansiyona bağlı arterioler skleroz, malign hipertansiyon ile ilgili malign nefroskleroz, fabry hastalığı, sicklecell hastalığı
4.Böbreği ilgilendiren sistemik hastalıklar: SLE, PAN, skleroderma
5.Böbreği ilgilendiren metabolik hastalıklarM, amiloidoz, hiperkalsemi (hiperparatroidi, sarkoidoz, D vitaminozu, süt-alkali sendromu) hiperoksalüri.
6.Her iki böbreğin doğumsal anomalileri: Polikistik böbrek, hipoplastik böbrek, böbreklerin multipl kistik hastalığı
7.Nefrotoksinler: Fenasetin, aspirinin aşırı kronik kullanımı, altın, kurşun, kadmiyum gibi ağır metaller
8.Tubular hastalıklar: Aminoasidüri, renal tubuler asidoz, kronik K+ eksikliği, myelom ve hiperglobulinemi yaparak tubulusları tıkayan hastalıklar
9.Kronik obstruktif üropati: Renal pelvis ve üreterlerin tümör, striktür ile tıkanması veya retroperitoneal fibroz, pelviüreter veya üreterovezikal obstruksiyon, prostat hipertrofisi, mesane boynu veya üretra darlığı
Kronik böbrek yetmezliği belirti ve bulguları:
1.Oluşan asidoz nedeniyle kusmual solunum vardır.
2.Metabolik asidozun MSS’ne etkisi nedeniyle irritabilite, kompulsiyon, konvülsiyon psişik değişiklikler görülür.
3.Yüksek tansiyon
4.Anemi nedeniyle halsizlik
5.Kansızlık (üre kemik iliğini baskıladığı için kanın şekilli elemanları bozuktur yada yetersizdir). Böbrek prankiminde eritropoetin salımı azalır.
6.Ciltte üre kristalleri birikmesi nedeniyle kaşıntı vardır. Yüksek ürenin nervus frenicusu uyarması nedeniyle sık sık inatçı öksürük, hıçkırık nöbetleri oluşur.
7.Baş ağrısı, kiloda artış, ağızda kötü koku, sinirlilik, soluk renk, ödem, kemik ağrıları ve kramplar
8.İdrar olmaması yada çok az olması
9.Baş dönmesi, göz kararması
Tedavi:
Böbrek yetmezliğinde özellikle erken dönemde, hipertansiyon ve ödemle birlikte tuz retansiyonu belirtileri gösteren hastalarda tuz kısıtlanır. Çok miktarda suyun aniden verilmesi geçici volum artışı ile Na ekskresyonu artışına neden olur. Orta derecede renal yetersizliği olan hastalar günde 1 litre civarında sıvıyı iyi tolere ederler. Bu miktarla başlayarak yakın takip ile günde 500 ml arttırılarak, günde 2-3 litreye veya hastanın kilo alımı veya serum sodyum konsantrasyonu 130 mEq/lt’nin altına ininceye kadar devam edilir.
KBY’de asla diyet dışı K+ tuzları verilmemelidir. Hiperkalemide 2-3 ampul Ca++glukonate IV yolla yada % 10 Dextroz içinde litreye 50-100 ünite kristalize insulin eklenerek perfüze edilir (EREK, 1995).
KBY’de hiperparatrodizmden korunmak için P retansiyonundan kaçınmak ve Ca++-P dengesini sağlayabilmek için P içeren gıdalar minimalize edilir. Süt ve sütlü gıdalar kısıtlanır. Bağırsakta ki PO[IMG]file:///C:/DOCUME%7E1/Onurr/LOCALS%7E1/Temp/msoclip1/01/clip_image002.gif[/IMG]’ın bağlanması için AlOH kullanılır. Serum PO[IMG]file:///C:/DOCUME%7E1/Onurr/LOCALS%7E1/Temp/msoclip1/01/clip_image003.gif[/IMG] düzeyi %4-5 mg arasında tutulmaya çalışılır. Yetersiz kaldığı durumlarda D vitamini 1,25-(OH)2-cholecalciferol analoglarının uygulanması gerekir. D vitamini gastroentestinal Ca++ absorbsiyonunu artırdığı gibi osteodistrofiden de korur. Özellikle böbrek yetmezliği olan çocukların büyümesinde yardımcı olur (EREK, 1995). Hıçkırıktan yakınan hastaya kısa süreli göz küresine basınç uygulanarak ve CO2 solunumu yaptırarak yardımcı olunur. Kanama eğilimi olan hastaya K vitamini enfeksiyonları konvülsiyonlar için Ca++ ve largactil enjeksiyonları yapılabilir. Aile diyet ve ilaçlar hakkında bilinçlendirilir. Etkin tedavi diyalizdir (EREK, 1995).
1. 2. 2. 1. Kronik Böbrek Yetmezliğinin Tedavi Yöntemleri

1. 2. 2. 1. a. Kronik Böbrek Yetmezliğinde İlaç Tedavisi

Böbreklerin işlev yapamadığı durumlarda kanda eksik kalan maddelerin yol açtığı belirtileri önlemek için, yerine koyma tedavisi uygulanır (HABERAL, 1997).
1. Amphojel Tablet (0,8 gr’lık 20 tb)
Kanda PO[IMG]file:///C:/DOCUME%7E1/Onurr/LOCALS%7E1/Temp/msoclip1/01/clip_image004.gif[/IMG] birikimi ve Ca+2 azlığı KBY’de sık görülür. Amphojel bağırsaktan P emilimini engeller. Kanda PO[IMG]file:///C:/DOCUME%7E1/Onurr/LOCALS%7E1/Temp/msoclip1/01/clip_image005.gif[/IMG] düşer, idrardaki miktarı azalır. Böbrekte PO[IMG]file:///C:/DOCUME%7E1/Onurr/LOCALS%7E1/Temp/msoclip1/01/clip_image006.gif[/IMG] taşı oluşumu engellenir.
Yan etkileri:
Kabızlık
Doz ve uygulama:
Yemek aralarında su ile dil üzerinde eritilerek alınır.
2. Kalsiyum Karbonat Toz (CaCO3)
KBY’de Ca++ azlığında kemikten Ca++ çekilir ve bu durum kemik erimeleri ve ağrıya yol açar. Ayrıca Ca++, sinir-kas iletiminde de görev alır. Eksikliğinde kasılma, kramp oluşur.
Doz ve uygulama:
CaCO3 toz şeklindedir. Suda eritilir. 1 kaşık = 1 gr’dır.
3. D Vitamini (Renk = Kırmızı): (Rocaltrol, Alfa D3)
Rocaltrol kapsül 0,25 mg
Rocaltrol kapsül 0,5 mg
Alfa D3 0,25 mg
One Alpha ve Calcijex
IV verilen calcitriol (calcijex, one alpha) için doz 1 mg haftada 3 gün verilir.
Diğer vitaminler (Benexol, Becozym C, Polivit) günde 1 kez alınır.
4. Demir Preparatları
Diyaliz tedavisinde demir kaybı olur, böbrek yetmezliğinde eritropoetin üretilememesi anemiye neden olur.
Ferrum Forte
Ferrosonal Duodenale
Venofer (IV)
Eritropoetin preparatları
Eprex ampul 2000-4000 ü
Recormon ampul 2000-5000 ü
Haftada 200-4000 ünite uygulanır.
5. Antihipertansifler
Diüretiklerle kontrol edilemeyen küçük tansiyon basıncının kontrolü için kullanılır. Halsizlik, baş dönmesi durumlarında yeniden doz ayarlanır.
Yan etkileri:
Hydralazine: Nabız sayısını artırır. Nabız 120’nin üzerindeyse ilaç alınmaz.
Atenolol (propranolal), Dideral, Visken vs. nabzı azaltır. Nabız 60’ın altındaysa ilaç alınmaz.
Prazosin (minipres 1 mg-3 mg) ilk doz düşük tansiyona neden olabilir. Bu nedenle ilk doz gece alınır. Günlük 1 mg ile 30 mg arasında değişir.
Metildopa (Alfamet): Günde 3-4 kez 750-3000 mg alınır. 6 aydan fazla kullanımı KC hasarı yapabilir. Ağız kuruluğu oluşturur.
6. ACE İnhibitörleri (Enapril, Renitec)
Kalsiyum Kanal blokerleri (Kardilat, Nidilat, Norvasc) böbrek yetmezliği olan hastada ödem yapabilir.
1. 2. 2. 1. b. Diyaliz

A. Hemodiyaliz
Diyaliz; Hastanın genel durumunu düzeltmek, su, elektrolit dengesini ve vücutta biriken toksinlerin atımını sağlamak, hastanın yaşama devam etmesini ve transplantasyona hazırlanmasını sağlamak için gereklidir.
Diyaliz yarı geçirgen bir zar aracılığı ile kanda yüksek yoğunlukta bulunan bazı zararlı maddelerin yayılma yoluyla diyaliz sıvısına geçmesi prensibine dayanır. Vücuttaki fazla sıvıyı çekmek içinde, zarın su tarafına bir emme basıncı uygulanır (HABERAL, 1997).

[OnuR]

B. Bikarbonat ve Bikart Diyalizi
Bikarbonat ve bikart diyaliz yöntemlerinden özellikle aşağıda belirtilen hasta grupları yararlanmaktadır.
-Yaşlı hastalar
-Acil durumdaki diyaliz hastaları
-Akciğer hastalığı olanlar
-Kalp damarlarında sertleşme olan hastalar
-Tansiyonu düşük olan hastalar
-KC fonksiyonu bozuk olan hastalar (HABERAL, 1997).
C. Hemofiltrasyon
Hemodiyaliz tedavisinin bir başka şeklidir. Böbrekteki süzmeyi (ultrafiltrasyonu) andıran bir sistemdir.
Özellikle aşağıda belirtilen hasta gruplarına uygulanmaktadır.
-Tansiyonu düşük olan hastalar
-Vücudun aşırı su bulunan ve hemodiyaliz tedavisinin ağır geldiği hastalar
-Yoğun bakımdaki hastalar
-Ağır kalp yetmezliği olan hastalar (HABERAL, 1997).
-D. Periton Diyaliz
Karın boşluğunu saran zar (periton) suni böbrek vazifesini görür. Karın duvarına takılan küçük bir tüp vasıtasıyla karın boşluğuna 1-2 litre diyaliz sıvısı aktarılır. Kan içindeki atık maddeler karın zarı vasıtasıyla diyaliz sıvısına geçer. Belli bir zaman geçtikten sonra bu sıvı dışarı çekilerek yerine temiz sıvı verilir. Periton diyalizinin bir şekli olan devamlı ayakta periton diyalizi devamlı bir tedavi yöntemidir. Buna göre karın boşluğu haftanın her günü ve en az günde dört defa değiştirilmek üzere diyaliz sıvısı ile doldurulur. Sıvı değişimi evde veya işyerinde yapabilir. Bu diyaliz yönteminden özellikle aşağıda belirtilen hasta grupları yararlanmaktadır. Periton diyalizi ile hemodiyaliz birbirine destek veren tedavi yöntemleridir (HABERAL, 1997).
-Çocuklar (0-16 yaş arası)
-Şeker hastaları
-Yaşlı hastalar
-Damar problemi olanlar
-Sosyal etkinliklerini kısıtlamak istemeyenler
-Rezerve böbreği olan hastalar
1. 2. 2. 1. c. Böbrek Transplantasyonu

Kronik böbrek yetmezliğinin ideal tedavisi bugün için böbrek transplantasyonudur. Böbrek transplantasyonu, hasta kimseye canlı veya ölü birinin sağlıklı böbreğin cerrahi müdahale ile nakledilmesi demektir. Böbrek transplantasyonu ile ilgili kriter sürekli değişmektedir. Geçmişte transplantasyon yapılamayacağı kabul edilen bir çok hastalıkta bugün rahatlıkla transplantasyon yapılabilmektedir. Bugün, organ transplantasyonlarında temel amaç; organa ihtiyacı olan herkese transplantasyon yapmak için, bütün imkanları kullanarak ve mümkün olduğu kadar daha fazla hastaya daha sağlıklı yaşam sağlamaktır (HABERAL, 1997).
1. 2. 2. 2. Kronik Böbrek Yetmezliğinde Demir Eksikliği ve Tedavisi
KBY’de önemi en önde gelen problemdir. KBY’de serum hemoglobin değeri 6-8 gr civarındadır. Bu değer bir çok hastanın aktivitesini kısıtlar. Yaşlı hatalarda kalp sorunlarını belirginleştirir. Aneminin esas nedeni eritrpoetin yapımındaki azalmadır. Eritropoetin böbreğin tübül hücrelerinden salınan bir hormon olup kemik iliğinden eritrosit yapımını arttırır normal kişide anemi geliştiğinde eritropoetin yapımı artar ve kemik iliğinde eritrosit sentezi artar. Anürik hastada şayet böbrek duruyorsa bir miktar eritropoetin yapılır. Ancak bilateral nefrektomi yapılan hastada plazma eritropoetini çok düşüktür. KC ve tükürük bezleri eritropoetin sentezlerinde yetersizdir. Bu nedenle çok gerekmedikçe nefrektomi yapılmaz. Diyalizde anemide amaç eksik eritropoetini yerine koymaktır. Bu da 50-150 kg dozunda subcutan veya IV uygulanır. Haftada 2-3 kez verilir ve 1-1,5 ay içinde hemoglobin miktarı normale dönmeye başlar. Normal şartlarda hemoglobin 10 gr olacak şekilde tedavi ayarlanmalıdır. Bazı durumlarda epileptik ataklar demir tedavisi sırasında gelişebilir. Bu durumda epdantoin ile birlikte tedaviye devam edilir. IV tedavi ile uzun süreli yüksek değerler elde edilebilir.
KBY’de aneminin diğer bir nedeni plazmadaki üremik toksinlerdir. Bu toksinler dolaşımdaki eritrositlerin yaşam süresini kısıtladıkları gibi sentezi de baskılarlar. Normal kişide 115 gün olan eritrosit ömrü KBY’de 73 gündür.
KBY’de sekonder hiperparatroidizm ile kemik iliğinde fibrozis artar. Bu fibrozis eritropoezi inhibe eder. Paratroidektomiyi takiben bazı hastalarda anemi bir miktar düzelmiştir.
KBY’de GİS’den demir emilimi azalmıştır. Bu hastaların diyetlerinde yeterince demir olmadığından ve PO[IMG]file:///C:/DOCUME%7E1/Onurr/LOCALS%7E1/Temp/msoclip1/01/clip_image002.gif[/IMG] bağlayan anti asitlerin Fe emilimine engel olmasından dolayı anemi görülebilmektedir. Fe içeren ilaçlar yemekten 1-2 saat sonra verilmelidir. Diyaliz hastalarında oral Fe++ alımı takriben GİS emilimi yeterli olmadığı için alerjik reaksiyonlara neden olsa da takiple beraber IV Fe++ preparatları verilmelidir. 1 ampul 500 ml Dextrozla beraber 4 saatlik infüzyonla yavaş yavaş verilir. KBY’si olan hastanın Fe++ durumunu takip etmek için en iyi metod plazma ferritin değerini ölçmektir. Normal kişilerde ferritin değeri 30-300 microgram/dl olmalıdır. KBY’de serum ferritini 100 mcg’ın altında ise IV yada oral Fe tedavisi mutlaka yapılmalıdır. Folik asit suda erir ve diyaliz hastalarında kaybedildiğinden günde 1 mg oral olarak alınmalıdır. aksi takdirde makrositik anemi gelişir. Vitamin B 12 ise suda eriyen bir vitamin olduğu için hastalara belli aralıklarla IV olarak verilir (BESERAL 1989).
Ciddi anemi durumlarında hipersplenizm düşünülür. Büyük dalak zedelenmiş eritrositleri yakalayarak aneminin derecesini artırır. Böyle bir durumda spelektomi düşünülebilir. Bazı diyaliz hastalarında pentoz fosfat şantında kazanılmış bir anormallik gelişir. Bu nedenle bazı ilaçlara karşı gelişen hassasiyet hemolize ve anemiye neden olur. primaquin, sulfanomidler, quinidine kullanımında dikkatli olunmalıdır.
KBY’de diyalizatta bulunan bazı oksidan ajanların mevcudiyetidir. Klor bir çok ülkede sudaki bakterileri öldürmek için kullanılan bir madde olup su yumuşatıcıları ve reversosmos sistemi ile tam arındırılmaz. Ancak C’lu filtreler ve deiyonazisyon sistemi mevcutsa diyalizattan arındırılabilir.
Anemide Tedavi ve Demir Yüklenilmesi
1. Androjenler
Böbrekte eritropoetin yapımını artırırlar. Kronik diyaliz hastasına androjen verilmesi eritrosit kitlesinde bir artma yapar. Bu durum hemoglobinde 1 gr civarında artış yapar. Androjenin etkisi ilaç başladıktan 1-2 ay sonra başlar. Esas etki 6 ay civarında görülür.
Kadınlarda kıllanma, akne, ses kalınlaşması yapar. Erkeklerde prostat sorunlarında artma görülür. KC hasarına ve KC fonksiyon testlerinin bozulmasına neden olabilir. erkek için impotans sorunlarına yardımcı olabilir. decadurabulin androjen analoğu olup KC bozukluğuna neden olmaz.
Demir Yüklenmesi
Demir eksikliği KBY’de anemi etyolojisinde önemli bir etken olmakla birlikte anemi tedavisinde kullanılan rekombinat human eritropoetine (r- HUEPO) direnç gelişmesi önemli bir engeldir. Fonksiyonel Fe++ eksikliğinde depolarda yeterli Fe++ vardır. Ancak eritroid prekürsör hücreler Fe++ etkin olarak kullanamaz. Mevcut Fe++ fizyolojik eritropoez hızında dolaşıma geçemez. Retikuloendoteliyal blokaj vücut Fe++ desteğine sınırlama getirir. Kronik hastalıklarda sitokinin üretiminin artması ile RES’teki makrofajların vücut Fe++ içerdiğini tüketmeleri sınırlayıcı bir mekanizmadır. Hemodiyaliz hastalarında PO[IMG]file:///C:/DOCUME%7E1/Onurr/LOCALS%7E1/Temp/msoclip1/01/clip_image003.gif[/IMG] bağlayıcıları ve gastrik PH’ı artıran H2 reseptör blokerlerini sıklıkla kullanmaları Fe++ emilimini azaltır.
Diyaliz hastalarında anemi tedavisi ile kan transfüzyonu yapılması Fe++ yüklenmesi oluşturur. 1 ünite kan yada eritrosit süspansiyonu yaklaşık olarak 200 mgr Fe++ içerir. bu Fe++ KC, pankreasta, kalpte birikerek kalp yetmezliğine, DM’na, KC fonksiyon bozukluğuna neden olur. normal bir kişide demir deposu 4 gr civarındadır. Toksik belirtiler Fe++ depoları 15-20 mgr civarında iken görülür. Renal fonksiyonları normal bir kişide Desferoxamine Fe++i geri dönüşümsüz olarak bağlayarak idrara atılımını sağlar. Desferoxamine diyaliz hastalarında hem alüminyum ve Fe++ yüklenmesinde 2 gr olarak kullanılır ve atılımı diyalizle sağlanır. diyaliz esnasında serum alüminyum seviyesi 2 kez tayin edilmelidir. Bu seviye 60 mikrogram/lt üzerinde ise serum ferritin seviyesi ölçülmesi, şayet ferritin 100 mg/ml’nin üstünde ise DFO (Desferoxamine) 5 mg/kg IV olarak 60 dk içinde verilmelidir. Şayet alüminyum seviyesi (50 mcgr/lt üstünde ise en az 3 ay süre ile haftada 1 defa 5 mg/kg DFO verilmelidir. Serum alüminyum seviyesi 60 mcgr/lt altında tutulmalıdır. Aksi halde alüminyum retansiyonu ve diyaliz demantia oluşur.
Intravenöz Demir Tedavisi
Demirin direkt dolaşıma verilebilmesi için Fe++ tuzları hücresel toksisite oluşturmamalıdır. Parenteral Fe++ preparatları arasında en yaygın kullanılanı demir dextrandır. Dokularında birikmeyen demir dextran IV enjeksiyonu takiben plazmadan makrofajlar tarafından RES’e taşınır. Antijenik uyarım yapması ve molekül ağırlığının fazla olması alerjik reaksiyonlara yol açabilir.
Demir glukanat molekül ağırlığı en düşük ve RES dışı organlarında birikme eğilimi fazla olan IV formdur.
Demir sakkarat 30.000-100.000 daltonluk ağırlığıyla stabildir ve organlarda birikmez. Ayrıca biyolojik polimerler içermesi nedeniyle alerjik reaksiyon göstermez.
IV Fe++ uygulamasında birkaç dakika sonra kaşıntı, solunum güçlüğü, kardiovasküler kollaps görülmesi alerjik reaksiyon olduğunu gösterir. Bunların yanında baş ağrısı, göğüs ağrısı, artroloji, myalji, ateş, bulantı, kusma, hipotansiyon görülebilir. Fe++ glukonat kullanımı sırasında sırt ağrısı, epigastrik ağrı tedaviyi yarıda bıraktıracak şiddette olabilir (EREK, 1995).
Kronik Böbrek Yetmezliğinde Fe++ Tayininde Kullanılan Yöntemler
1. RES’teki Fe++ Depolarının Tayini:
- Serum ferritini
- Kemik iliğinde Fe++ boyanması
2. Dolaşımdaki Fe++ Miktarı
- Serum demiri
- Total Fe++ bağlama kapasitesi (TDBK)
- Trasferirin saturasyonu (TS)
3. Vücut Fe++ Düzeyinin Eritrosit Üzerine Etkisi
- Ortalama eritrosit volumu (MCV)
- Ortalama eritrosit hemoglobin içeriği (MCHC)
- Hipokromik eritrosit yüzdesi
- Çinko protoporfirin konsantrasyonu
Pratik olarak en çok başvurulan yöntemler serum ferritini ve transferin saturasyonudur.











2. HEMODİYALİZ HASTALARINDA KAN BİYOKİMYASI

2. 1. Glukoz

Açlıkta normal serum düzeyi % 70-100 mg/dl dir. monosakkarit olan glukoz bağırsak yolu ile kana karışır. İnsülinden etkilenir ve artışı hiperglisemi azalışı hipoglisemi olarak adlandırılır.
Hipoglisemi nedenleri:
- Malabsorbsiyon, renal glokozüri, stres, ateş, yüksek Ca++ değerleri, postgastrektomi, alkol, KC koması, glukoenozlar, fruktoz intoleransı, galaktozemi, hipofiz yetersizliği, böbrek üstü bez yetmezliği, hiperinsülizm, b hücre hiperplazisi, antidiyabetikler, b-blokerler, hormonal bozukluklar.
Hipoglisemi tedavisinde hasta bilinçli ise hemen şeker verilir. Bilinçsiz ise % 50 glukoz çözeltisi IV verilir.

Hiperglisemi nedenleri:
- Hipertroidi, akromegali, feakromasitoma, pankreasın a hücreli tümörleri, hemipleji, SSS tümörleri, ersefalit, MI, ateş, şok, böbrek yetmezliği, hipotermi, glukokortikoidler, nikotinikasit, kontraseptifler, phenotiazine, phenytoine.
Hiperglisemi tedavisinde insülin verilerek yağ metabolizması yerine karbonhidrat metabolizması konularak sıvı elektrolit dengesi düzeltilir.
2. 2. Üronitrojen = BUN (Kan Üre Azotu)

Serum normal düzeyi; 10-21 mg/dl BUN: 8-18 mg/dl
Hastanın böbrek fonksiyonları hakkında önemli bilgiler verir. Protein metabolizmasının artık ürünüdür. BUN (üronitrojen)böbrek yoluyla atılır. Akut

[OnuR]

nefrititislerde, böbrek enfeksiyonlarında, böbrek tüberkülozu ve kötü huylu tümörler gibi şiddetli parankim hasarı yapan patolojik hallerde böbrek yetmezliği sonucu kan üre nitrojen düzeyi artar. Artan üre azotu perikaralit yapar. Çünkü üre seröz zarlara (perikart-plevra-periton) toplanma eğilimindedir. Kalp tamponadı görülme riski artar. Bu durum tansiyonun düşerek, CVP’nin yükselmesi ve şok bulgularının gelişmesi şeklindedir. MSS sistemine olan etkisi nedeniyle konfüzyon, bilinç kaybı, halüsünasyonlar ve ileri derecede kişilik değişiklikleri görülebilir.
2. 3. Kreatinin

Serum normal düzeyi 0,6-1 mg/dl’dir. kas katabolik ürünüdür. Asit aminlerden başlıcaları KC’de yapılarak kreatin olarak dolaşıma salınır. Kaslar dolaşımdaki bu maddeyi kreatininfosfat olarak belirli bir oranda kullanır. Kreatinin fosfat’ın metabolik artığı kreatinindir. Bu haliyle böbreklerden atılır. Diyetten etkilenmediği için böbrek fonksiyonlarının göstergesi olarak üreden daha anlamlıdır.
Kreatinin yükseldiği durumlar:
- Kronik böbrek yetmezliği (Böbrek fonksiyonları % 50’den daha fazla azaldığı durumlarda), akut böbrek yetmezliği, akut adale yıkımı (travma, yanık, akut kas distnofisi) akromegali
2. 4. Ürik Asit

Serum normal düzeyi % 2,5-7 mg/dl’dir.
Pürin metabolizmasının son ürünü olup idrarla dışarı atılır. Yüksek plazma konsantrasyonlarının toksik olmadığı bilinse de üremik perikarditi kolaylaştırmakta ve böbrek yetmezliğini hızlandırmaktadır. Böbrek hastalığının ilk safhasında nükleoprotein metabolizması arttığından kandaki değeri yükselir. Gut hastalığı, akut enfeksiyonlar, hemolitik anemiler, hipoparatroidide artmaktadır.
2. 5. Sodyum

Serum normal düzeyi 135-145 mmol/lt kan ile hücre içi sıvı arasındaki osmotik ilişkileri sürdürmek için gereklidir. Na azlığı kalpte uyarıcı oluşumunu seyrekleştirir ve kalbi yavaşlatır.
Sodyumun azaldığı durumlar:
- Kusma, diyare, renal tuz kaybı, yanık, travma, osmotik diürez, hipoaldosteronizm, SIADHi porfiri, diüretik tedavisi, antidiyabetikler, sitostatikler, sedatifler, trisiklik antidepresifler
- Diyare, ateş, terleme, etersiz sıvı alımı, poliüri, diabetes insipidus, santral osmoregulasyon bozukluğu, hiperaldesterorizm, glukokortikoidler, diüretikler
2. 6. Potasyum

Serum normal düzeyi 3,9-5,2 mEq/lt
İntrasellüter sıvıların en önemli iyonu olması nedeniyle hücre bütünlüğünü bozan herhangi bir durum karşısında K+ önemli dengesizliklere yol açar. K+ dengesinin bozulduğu zaman kardiak, sellüleri, roromüsküler fonksiyonlar azalır. K+ kalp kasının repolarizasyonu yani diyastrolünü sağlar. Vücut sıvılarından K+ yetersizliği kalbi sistolde durdurur. Fazlalılığı ise kalbin atım gücü ve hızını azaltır. Bu durumda kalp gevşeyerek diyastestolde durdurur. Bu nedenle K+’un izlenmesi önem taşır. Vücuda alınan K+’un % 80-90’ı idrarla atılmaktadır. Böbrek fonksiyonları bozulduğunda K+ atılımı azalarak ve artan K+ kalbi diastolde durduracaktır. Hastaların özellikle diyetlerinde kavun, kayısı, portakal, muz, şeftali, kuru erik, üzüm, dana eti, sığır eti, tavuk eti, KC, patates, kabak, lahana gibi gıdalardan çok az tüketmesi önerilmektedir. Potasyum yalnız yüksek değerleri, kan alırken stazın uzun sürmesi, hemoliz ve trombozuna bağlı olabilir.
K+’un düştüğü durumlar:
- Renal kayıplar; diüretikler, steroidler, hiperaldesteronizm, cushing sendromu, enternal kayıplar, diyare, kusma, fistüller, laktasif kullanımı, görme bozukluğu, metabolik alkaloz,pemisiyoz anemi, diyabet, koma tedavisi.
K+un yükseldiği durumlar:
- Renal süzümün azalması, böbrek yetmezliği, potasyum tutucu diüretikler, hipoaldesteronizm, böbrek üstü bezi yetersizliği, dağılım bozuklukları, asidoz, masif hemoliz, hücre ölümü
2. 7. Klor

Klor intersiyel sıvı-kan plazmadaki başlıca anyonları oluşturur. Plazmada 100 mEq/lt, intersitisyel sıvıda ise 110 mEq/lt civarındadır. Klor normal olarak günde 100 mEq/lt kadar alınır. Bol NaCl alındığında hipoproteinemi, glomerulonefritlerde idrar retansiyonunda, promonü krizinden sonra CaCl2 düzeyi yükselir.
Açlık halinde, beslenmeden klorürler kaldırılınca, kusmalarda, üremide ileri derecede diyarelerde, ağır diyabette Cl düzeyi düşer. Klor özellikle plazmada ve hücreler arası sıvıda osmotik basıncın sağlanmasında görev alır.
2. 8. Kalsiyum

Serum normal düzeyi 8,5-10,5 mg /dl
Organizmanın önemli iyonlarından biridir. Kemiğin ana maddesini oluşturur. Pıhtılaşma mekanizmasında önemli rol oynar. Böbrek yetmezliğinin ilerlemesi sonucu hipokalsemi daha sık ve daha düşük seviyededir. Bu nedenle günlük Ca gereksinimlerinde bir artış olmaktadır.
Ca metabolizmasının düzenlenmesinde görev alan hormonlar ve D vitamini etkilidir. D3 vit sadece kendisi değil böbreklerde oluşan ve kalsitriol adı verilen metaboli ile etkilidir. Kalsitriol ince bağırsaklardan Ca ve P emilimini hızlandırır. Ayrıca kemik dokusuna etki ederek buradan Ca fosfat çözünmesini arttırır. Paratroidden salınan parathormon Ca düzeyinin yükselmesine yol açan protein yapısında bir hormondur. Ca kemiklerden çözerek kana vermekte. Kalsitonin; kalsiyum düzeyini düşürücü etkiye sahiptir. İdrarla atılan Ca miktarını arttırarak ve kemiklerden Ca çözümlenmesini engelleyerek gösterir.
Plazmadaki Ca düzeyinin % 6 mg altına düşmesi halinde tetani ortaya çıkar. Tetani, kalsiyum yetersizliğine bağlı olarak nevrenal zarların gerginliğinin artması sonucu sinirsel uyarıların şiddetlenmesinden kaynaklanır. Özellikle periferal sistem sinirlerindeki uyarımla kaslardan tetanik kasılmalar görülür. Bu kasılmalar el-yüz kaslarında daha çabuk ve daha belirgindir. Hipokalsemide görülen bu değişikliklere sebep olan durumlar ise; Pankreatit, diyare, böbrek hastalıkları, D metabolizması bozuklukları, hipoproteinemi, nefrotik sendrom, karaciğer sirozu) hipoporatrioidi, hiperfosfatemi, akut nekrotizan pankreatit, furosemid antiepileptikler, streoidlerle tedavi. Ca eksikliğinde tedavide hastaya İ. V ve İM kalsiyum tuzları verilerek düzeltilir. Tetaniler varsa İ. V. olarak % 10’luk olarak mai içinde Ca++ konularak verilir. Ca; fosfat yada karbonat içeren mailere eklendiğinde çökme olacağından bu mailere eklenmelidir. Hiperkalsemide sinir sistemindeki uyarımlar yavaşlar. Bunun sonucunda kaslar tembelleşir. Kemiklerde aşırı derecede Ca birikimi olur, arttığı durumlar ise; Hiperparadirodizim, hareketsizlik, Ca++ alımının artımı, aşırı vit D alınmasıdır. Hastaya izotonik solüsyonların infüzyonla verilmesi Ca++ atılımını kolaylaştırır. Böbrek hastalarında paraneoplastik, endokrin, özellikle primer ve tersiyer hiperparaitoidi immobilizasyon, sarkoidoz ,tiazidler, Vit D, Vit A, lityum, katyon değiştirici reçineler artışa neden olurken, yüksek değerler kan alırken uzun süren staza bağlı olabilir.
2. 9. Fosfor

Serum normal düzeyi 1-4 mg /dl
Serum fosforu hafif böbrek yetmezliğinde normal yada normalden düşüktür. GFR 20 ml/dk’nın altına düştüğü de hiperfofotami belirgindir. Hemodiyaliz hastalarında diyaliz süresince düşer. İnterdiyalitik dönemde sekonder hiperparatirodizim şiddetlenmesine bağlı olarak yükselir. Asit-baz dengesinin sağlanmasında önemli rol oynar.
Kronik diyalizde serum fosfor düzeyinin kontrolü önemli bir sorundur. Yükselmiş serum fosforu kalsiyum seviyesinin düşmesine neden olur. Hipokalsemi de hiperfosfatami ile birlikte paratroidleri stimule ederek renal osteodistrofi oluşmasına yol açar. Hemodializ hastalarının günlük fosfat alımı 1000 mg altına düşürülmelidir. Bunun için fosfattan zengin olan süt-süt ürünleri ile yumurta sarısını diyetten çıkarılması uygundur. Şiddetli raşitizmde fosfor düzeyi azalır. Plazmadaki fosfor düzeyi kalsiyum düzeyi oranında 1/1 şeklindedir.
2. 10. Albumin

Serum normal miktarı % 4,5-5,5 gr arasındadır. Albumine ait tipik değişiklik miktarının azalmasıdır. Albumine ait tipik değişiklik miktarının azalmasıdır. Total protein azalmasını gösteren hallerde olur. karaciğer hastalıklarında, nefrotik sendromlarda görülür.
2.11.Trigliserit

Normal düzeyi 10-190 mg% arasındadır. Serumda bir lipid fraksiyonu olarak bulunur. Gliserolün üç alkol grubunun yağ asitleri ile esterleridir.
Arttığı durumlar: Primer hiperlipoproteinemiler (Tip II a hariç) miyokard infarkstüsü, diabetes mellitus, şişmanlık hipotriodi, karaciğer hastalıkları mekanik ikter, nefrotik sendrom gebelik, kortizol-östrojen tedavisi, gut, KBY.
Azaldığı durumlar: Ağır anemiler, konsumire edici hastalıklar marasmus açlık hipertirioidi, yanık eksüdatif enteropati, b-lipoproteinemi, beslenme durumundaki bozulmalar, absorbsiyon bozukluğu, ayrıca yüksek dozda C vit ve heparin.
2. 11. Magnezyum

Serum normal düzeyi 1,8-2,6 mg/dl 0,74-1,08 mmd
Düştüğü durumlar: Parenteral beslenme, alkolizm, mide asidi kaybı, diyare, pankreatit, plazmasitoz, gebelik, diüretikler, sisplatin tedavisi, idiyopatik.
Yükseldiği durumlar: Oligüri, böbrek yetmezliği, Mg2+ ihtiva eden infüzyonlar, oral Mg2+ substitüsyonlar, laktasifler ve antiasidler.
2. 12. Alkalen Fosfataz

Serum düzeyi 13-51 ıu/lt’dir.
Plazmaya salgılanmış enzimlerdir. Plazmadaki alkalen fosfatazın büyük kısmı oteoblastlardan yapılır ve kemiğin oluşumuna aracılık eder. Serum alkalen fosfataz seviyesi yükselisi sıklıkla ya kemik yada KC safra yoları sistem hastalığını düşündürür. Alkalen fosfataz faaliyet özellikle tümörlerle, kemik hastalıklarında (Osteoporozi, osteosklerozis, ostitis) ve sarılıklı KC hastalıklarında artar. Buna karşılık anemilerde azalır.
Düşükse anlamsızdır. AT’de GGT önemlidir. Kemik değişikliklerinden yüksek değildir.
Düştüğü durumlar: (Seyrek) Herediter, Anemi, Protein Eksikliği, Hipofosfatemi, Hipotiriodi, Hipofizer, Akondroplazi.
Yükseldiği durumlar: Her türlü Kolestazda, Hepatit, mekanik biliyer siroz, antiepileptiklerle tedavi, klorpromazin, thiomazol östrojen, kemik metaztozları, raşitizm osteomaliazi, paget, osteokondroskleroz, marmor kemik hastalığı, son kliniklerin katıldığı neoplaziler, hiperparatiroidi, Cushing sendromu, sarkoidoz mononükleoz, böbrek yetmezliği, böbrek kanseri
2. 13. SGOT (Serum Glutamik – oksaloasetik- Transaminaz)

AST = (Aspartat aminotransferaz)
Normal serum düzeyi 0,28 ıu’dır. Karaciğer fonksiyon testidir. Bu enzim normal olarak en çok kalp kası, iskelet kası, beyin KC ve böbrekte bulunur. Fakat bunlardan kalp kası ve KC hücrelerindeki şiddetli travma ve nekrozlu durumların izleyen kısa bir zaman serumdaki miktar artar. Buna göre SGOT incelenmesi öncelikle kalp kası infarktüsü saptanmasında ve daha sonra KC kas hastalıklarında ayrıcı tanısında önem taşır. Kalp kası infarktüsünde nekroz alanı ne kadar yüksekse SGOT’de o kadar yüksek olur. KC hastalıklarında serumda artışı olmaktadır.
1.14. SGPT (Serum Glutamik Pyruvic Transaminaz)

Karaciğer ve kalp hastalıklarını birbirinden ayırmak için SGPT’nin incelenmesi gerekir. Bu forment KC’nin akut hücre zedelenmesinde çok hassastır. Serum düzeyi 0-21 ıu. Prostat Kanseri.
2. 15. Total Kolesterol

Normal serum düzeyi 150-270 mEq /lt. Kolesterol steroid bir alkoldür. Lipid özelliği gösterir. Total kolesterolün % 60-80’i ester halinde bulunur. Ester kolesterol ise karaciğerde kolesterolün yağ asitleri ile birleşmesi sonucu oluşur. Lipemilerin her şekilde miksodem de artariosklerozda kan kolesterol düzeyi artmaktadır. Koroner arter hastalıklarında da kan kolesterol düzeyi artmaktadır. Koroner arter hastalıklarında da düzeyin yüksek olduğu saptanmıştır. Kolesterollerde zayıf besinlerle beslenmek, mesela yumurta, et, balık yemek yada ağır enfeksiyonlarda, yağ anemileri kolesterol düzeyini azaltır. Ayrıca damar hastalıklarına sebep olmaktadır. kalp hastalığı serum kolesterol düzeyi yüksek olanlarda ortaya çıkışını 4 kat fazla etkilemektedir.
Arttığı durumlarda ise Hipotroidi, diabetus mellitus, esansiyel hipertansiyon, glikojen depo hastalıkları, pankreas ve prostat tömörü
Azlığı Durumlar: Karaciğer sirozu, hipertroidi
HDL-KOLESTEROL: Yüksek dansiteli lipoprotein.
Takriben total kolesterolün % 25’idir.LDL kolesterolün aksine HDL kolesterolün protektif fonksiyonu vardır. Kalp ve damar hastalıkları için orta derece risk içerir.
LDL KOLESTEROL: Düşük dansiteli lipopoteindir.
VLDL: Çok düşük dansiteli lipoproteindir.
2. 16. Proteinler

Proteinler canlı organizmanın önemli yapısını oluşturlar. Yapılarında karbon, hidrojen ve azot bulunur. Büyüme, çoğalma, kendi kendini onarma gibi olaylar proteinler ve bunların bileşiği olan asitler sayesindedir. Proteinler büyük moleküllü bileşiklerdir. Aminoasitlerin yan yana gelerek zincirler yaparak birleşmekleri daha sonra katlar, salkımlar veya lifler oluşturarak ortaya çıkarlar. Serum normal değeri 6-8 gr’dır. Normal miktara oproteinemi % 6 gr altındaki miktara hipoproteinemi % 8 gr üstündeki miktara proteinemi denir. Proteinde genel artmalar çok seyrek olur. yalnız poliglubüli ve myomlarda artma olur. azalmalar ise kronik protein eksikliğinde, ağır kan ve protein eksikliğinde ağır zehirlenmelerde olmak üzere nispeten azdır.
Görevleri: Ozmotik güç plazmadaki suyun damar dışına çıkmasını önler. Bunun % 70’i proteinler sayesindedir. Proteinler kan PH’nin düzelmesinde görev alan en önemli tampon sistemdir. Hormonlar, ilaçlar ve metaller gibi maddeler kanda proteinlere bağlı olarak taşınırlar. Kanın damar sistemi içerisinde dolaşması sırasında eritrositlerin sedimantı sağlar. Kan vizkozitesini etkiler.
2. 17. Demir Bağlama Kapasitesi

Total olarak DBK % 300 mg bunun 1/3 demire bağlıdır. 2/3 ise serbest DBK oluşturur. Direkt olarak transferin miktarını oluşturur ve ölçer.
Arttığı durumlar: Akut hepatit, gebeliğin son dönemi.
Azaldığı durumlar: Demir eksikliği dışındaki anemiler, kronik lenf ve böbrek hastalıkları.
2. 18. Ferritin

20-300 ug. Özellikle intrasellüler lokalize demir bağlayıcı protein.
Azaldığında: Lantent ve manifest demir eksikliği, manifest demir eksikliğinde Ferritin <15 ug/ protein kayıpları gebelik, akut kan kayıpları (Ferritin 2 hafta sonra düşer).
Yükseldiğinde: Yüksek veya normal serum düzeyinde demirinde; Hemokromatoz, transfüzyon hemosiderozu, infektif eritropoez, karaciğer hastalıkları, Plazmositoz ve malign lenfoma. Serum demir seviyesi eksikliği devamlı yüksekse Malignite, kronik infeksiyonlar düşünülür.
2. 19. HBS AG

Hepatit B virüsü yüzey antijeni ile belirlenen markürdür. Bulaşmadan 6 hafta sonra ortaya çıkar ve 3 ay süreyle gözükür. 6 ay yada daha fazla devam edebilir.
2. 20. Anti HBS

Yüzey antijenine karşı oluşan antikordur. Hastanın bağışık olduğunu gösterir. Hastalığın başlangıcından 3 ay sonra ortaya çıkar. Uzun süre devam edebilir.
2. 21. Gama Glutamil Transferaz

Karaciğer fonksiyon testidir. Karaciğer harabiyetinde yükselir. Safra Akım yollarında, kolestaz, C tıkanıklık olduğunda ve alkolizimde yükselir.
2. 22. HCV

Hepatitlerin C tipidir. Hepatit C’nin bulaşma yollarının başında kan yolu iledir ve % 50’si parenteral yolla olurken, %50’sinin hangi yollarla olduğu bilinmemektedir.akut Hepatit C’ye yakalanan insanların %60-90’ı ALT ve AST ile takip edilirken Hepatit C’ye dönüşüp kliniğinin siroz ve KC kanserine dönüşmesi 10 ile 20 yıl arasında değişmektedir. Bir RNA virüsü olan HCV üzerine ülkemizde yapılan HCV tarama araştırmasında %03-003, %1,8 oranında yaygın olduğu ama bu oranın diyaliz hastalarında çok daha fazla olduğu belirtilmiştir.
2. 23. Anti HCV

İnsan vücudunda HCV’nin (+) pozitif olması insan vücudunun HCV virüsü ile karşılaşmış olması ve bu virüse karşı antikor ürettiğini gösterir.
2. 24. HCV RNA

HCV RNA’nın (+) pozitif olması insan vücudunda hala virüsün aktif şekilde varlığını ve üremesini devam ettirdiğini gösterir (EREK, 1999).







3. DİYALİZ HASTALARINDA HEPATİT VE TİPLERİ

Serum alanının aminotransferaz (ALT, SGPT) seviyesini normalin alt sınırının en az iki katı üzerinde 7 gün persiste etmesiyle tanımlanır. Bilüribün ve alkali fosfataz seviyelerinde yükselme olabilir yada olmayabilir.
Bazı hepatitli hastalarda bitkinlik, deri döküntüsü, artralji ve artrit olsa da en az % 50’sinde hiç semptom yoktur ve % 30’unda sarılık gelişir.
3. 1. Akut Viral Hepatit

Akut viral hepatitin en sık formları hepatit A, B ve C’dir.
A Hepatiti
İnfeksiyöz hepatiti olarak adlandırılan A hepatitit genellikle feko oral yolla bulaşır. Kanlamine gıda yada su genellikle infeksiyon kaynağıdır. Hastalık bir hasta tarafından başka bir yere taşınabilir ve diyaliz ünitesi içinde getirilebilir. Paylaşılan gıdalar, sigaralar yada tabakalar ile taşınacaktır. Hastalık yaklaşık 5 hafta sürer, diğerlerinden farklı olarak kronik karaciğer hastalığına neden olmaz.
A hepatitinin infektivite dönemi ALT yükselmesinin başlangıcında önceki 14 günden ALT pikini takip eden 7-14 güne kadar yayılabilir. Pek çok hasta virüsü sadece dışkısında taşır.
A hepatiti tanısı tek bir kan örneğinde IgM tipi A hepaititi antikorlarının gösterilmesiyle konur.
A hepatitine karşı profilaksi serum immunoglobulin formuyla mümkündür. Sadece gıdanın feko-oral yol ile kontaminasyonu, öpüşme, sigara yada kapların paylaşımı gibi bulaşma varsa kullanılmamalıdır. Globulin bulaşmadan sonraki 7 gün içinde verilirse etkili olur. hastalık genellikle akut semptomatik dönem boyunca istirahat, alkol ve hepatoksik ilaçlardan kaçınma ve iyi dengelenmiş diyet alımı ile tedavi edilir.
B Hepatiti
B hepatiti genellikle 6 hafta ile 6 ay arasında değişen bir infübasyon süresine sahiptir. Hastalık hafif seyirli olmasına karşı semptomlar ciddi olabilir. prodrom dönemi artralji, artrit, döküntü, iştahsızlığa götüren ateş, bitkinlik, sarılık yada sarılıksız kaşıntı içerebilir. En azından % 50’sinde semptom yoktur.
Bulaşma
Kan ürünleri ya da kontamine iğneler yolu ile bulaşır. Transfüzyon sonrası hepatitlerin yaklaşık % 10-20’si B hepatitidir. Serum hepatiti olarak adlandırılır. Kandan başka idrar, tükürük, safra, dışkı, vajinal sekresyonlar, emzirme, gözyaşı gibi vücut sıvıları HBs Ag içerebilir. Feko-oral yol ile bulaşma güç olmakla birlikte damlacık yoluyla da bulaşır. Cinsel yol ile bulaşmada vardır. HBsAg taşıyıcıların aile ilişkileri hepatit gelişimi için risk taşır. Fakat risk cinsel partnerlerde yüksektir. HBsAg, HBsAg pozitif bir anneden plasenta yoluyla fetusa bulaşır.
Klinik Seyir
A hepetitten farklı olarak B hepetiti prognaz daha belirsizdir. Bu hastaların % 10-14’ünde kronik aktif ya da kronik persiton hepatit gelişir ve önemli bir bölüm ölür.
Tedavisinde aktif dönem boyunca istirahat önerilir. ALT normalin üst sınırının dört katının altına ve bilüribin normalin üst sınırının iki katının altına indikten sonra hastaların tedricen normal aktivitelerine dönmelerine izin verilir. İyi bir diyet ve alkollü içkilerden sakınma medikal tedavide önemlidir.
D Hepatiti
Delta ajanı olarak adlandırılan D hepatiti virüsü akut HBsAg taşıyıcısı olan bir kişinin kan dolaşımına girmedikçe replikasyon yeteneği olmayan küçük inkomplet bir RNA virüsüdür. Bu durumda D hepatiti virüsü kendi serbest bulunan HBsAG’i ile kaplar ve replikasyon yeteneği sağlar. D hepatiti en çok intravenöz ilaç kullananlarda ve eşcinsel erkeklerde görülür.
C Hepatiti
C hepatit virüsü non-A, non-B hepatitinden en sık nedenidir. Taransfüzyona bağlı hepatit olgularının seroljik incelemeleri bunların C hepatiti infeksiyonu olduğunu gösterir.
İmmonolojik Tetkikler
Anti HCV elisa yöntemi ile saptanır. Prevalans (hasta olan kişi sayısı) çalışmaları Anti HCV 275 hastanın 43’ünde (+) (%15,6) bulunmuştur. Bu çalışmalar sonucunda Anti HCV’nin HD hastalarında yaygın görüldüğü sonucuna varıldı.
Sonraki çalışmalarda 279 HD hastasının Anti HCV prevolanması % 25 (58’i reaktif, 13’ü belli olmayan) olarak saptandı.
Diyaliziz ünitelerinde anti HCV (+) hastaların yüksek prevelansı, diyaliz hastaları arasında bulaşma olduğunu kuvvetle düşündürürler. Tarama yapılmasının ve enfekte hastaların ayrılmasının gerektiği sonucuna varıldı.
Çalışmalarda HD hastalarının belirli bir grubunda Anti HCV’nin (+) saptandı. Bu bulgular ALT normal seviyede olsa bile gerçek C hepatiti enfeksiyonunun varlığına mecbur ettiğini düşündürür. Bu bulgular C hepatitinin klinik öneminin daha ileri incelemelerle ortaya konmasının gerektirir. Bunlar hastanın infektivitesinin daha iyi anlaşılması ve izole Anti HCV (+) HD hastalarının potansiyel varlığıdır.
Yapılan son çalışmalarda Anti HCV % 25 oranında fazla olduğu için HD hastaları diyaliz programına alınmadan önce hepatit markerleri kontrol edilmelidir. Anti HCV yönünden taranmalıdır. (+) bulunursa diyaliz makinesi yalnızca anti HCV (+) hastalar için saklanmalıdır. Benzer şekilde HBsAG taşıyıcılığı bulunduğunda benzer önlemler alınmalıdır.
3. 2. Sitomegalovirus Hepatiti

Kronik diyaliz hastaları, böbrek nakli geçirmiş immunosuprese hastalar ve multipl transfüzyon yapılmış hastalarda gelişebilir. Bu hastalık bitkinlik ve sonunda sarılığa neden olabilir ya da asemptomatik ve yavaş ilerleyici seyredebilir. Hastalığın en sık bulgusu ateştir. Alkalifosfatoz ve ALT seviyeleri yükselir. Tanılenfistlerden ya da idrardan sitomegalovirüs kültüre ya da antikor titresinin dört katından fazla arttığının gösterilmesi ile konur
3. 3. Herpes Simplex Hepatiti

Klinik bulgular sıklıkla odinofaji ve lökopeni ile birlikte yüksek ateştir. Yüksek alkali fosfataz seviyesi ile orantısız ALT’den daha yüksek AST seviyeleri görülür. Hastalık ilerleyebilir ve belirgin risk taşır. Tanı; karaciğer biyopsisinin touch preparasyonu, karaciğer dokusunun kültüre lenfosit kültürü yada antikor titresinin dört katından fazla arttığı gösterilmesi ile konabilir.

Hepatiti Önleme ve Kontrol
Kişisel ve çevresel hijyen sürdürülmeli ve hastalık gözetimi, personel ve halk eğitimi teşvik edilmelidir. İyi bireysel hijyende el yıkama özellikle uygulanmalıdır ve kan, idrar, dışkı yada tükürük ile kontramine maddeler atılmalı yada dezenfekte edilmelidir. Tıraş bıçakları, diş fırçaları, yiyecek kapları, havlular ve sabunlu bezler paylaşılamamalıdır.
Hastanede, hepatitli hastaların kan ve diğer vücut sıvıları ayrı bir yerde tetkik edilmelidir. HBsAG (+) hastalardan kan yada kan ile kantamine maddelere el sürüleceği zaman personele eldiven ve elbise giymesi önerilir. Kan ve diğer vücut sıvıları ile çalışırken sıçrayabilir, maske uygun olur.
B Hepatiti Aşısı ve Gama Globulin
B hepatiti aşısı bulaşma öncesi profilaksi’de endikedir. Başlangıçta 1. ve daha 6. ayda olmak üzere 1 e ml verilir. Sağlıklı erişkinlerin %90’ından fazlası aşıdan sonra anti-HBs gelişir. B hepaititi aşısı deltoid bölgesine kas içi yapılmalıdır.
B hepatiti immün globulini kaza ile HBsAG (+) materyal bulaşmamış sağlık personeline bulaşma sonrası profilaksi için önerilmektedir. 24 saat içinde verilmeli ve beta hepatit aşısına bulaşmadan sonraki 7 gün içinde başlanmalıdır. Eğer tanıdan emin olunmuyorsa ikinci bir aşı dozu HBIg G 1 ay sonra verilmelidir. HBsAg taşıyıcısı annelerin yeni doğanda doğumda 0,5 ml HBIg G verilmeli ve aynı anda aşılamaya 0,5 ml ile başlanmalı ve 1. veya 6. aylarda doz tekrarlanır.,
Aşılanma sonrası anti HBs taraması (son dozdan 1-3 ay sonra) immünitenin sürekliliğinde yararlı olur ve yeni doz gerekliliğini gösterir.
HbsAg Pozitif sağlık Çalışanlarının Tedavisi
HBsAG (+) bulunan sağlık personelinin diğer hastalarla teması kısıtlanmamalıdır. Eldeki küçük yaralar oral veya cilt yoluyla bulaşmada çok önemlidir. Aseptik teknik ve küçük cerrahi, diş işlemleri ve yara pansumanlarında eldiven kullanımı gerekir.
HBsAG taşıyan baz bireyler 6 aylık aralarla düzenli olarak incelenmelidir. ALT’de akut ya da kronik karaciğer hastalığının anlaşılması için test edilmelidir.
3. 4. Kronik Hepatit

Akut B yada C virüs hepatitini takiben kronik karaciğer hastalığı gelişebilir. En sık bitkinlik görülür. Histolojik ve klinik görünüm, kronik persiston hepatit gibi nispeten iyi seyirli ya da genellikle siroza giden kronik aktif hepatit şeklinde olabilir.
Kronik Persistan Hepatit
Böbrek nakilli ya da diyaliz hastalarında görülür. Klinik bulgu vermezler. Normalin üst sınırından 20 kat daha fazla asemptomatik bir ALT yada AST yükselmesi vardır. Bilubirin ve alkali fosfataz seviyeleri normal kalır. Siroza gidiş görülmez. Hayat süresinde kısalma ya da portal hipertansiyon gelişimi görülmez.
Bu hastalar kendilerini iyi hissederler. % 60’ında HBsAG (+) dir.
Kronik Aktif Hepatit
Akut viral karaciğer hastalığının en ciddi sorunudur. Gidişi çok değişkendir. Hiç semptom görülmeyebilir ya da ciddi bitkinlik, iştahsızlık, sarılık, artrit, artralji ve ateş ile birlikte olabilir.
Hastalık virüs dışı nedenlerle oluşabilir. Hastalık genellikle yam tarzındadır. Siroz olabilir ya da olmayabilir.
Postnekrotik Siroz
Muhtemelen asemptomatik kronik aktif hepatitin sirotik olarak ilerlemesi ile gelişen postnekrotik siroz vardır. Özefagus, varis kanaması ve asit gibi portal hipertansiyon bulguları ile ortaya çıkabilir. Bazıları HBsAG taşır. Kesin tanı karaciğer biopsisi ile konur.
Kronik HBsAG taşıyıcıları
Genellikle belirlenmiş HBsAg (+) liğinden 6 ay ya da daha fazla süre kronik tanısı koyulur. Kronik HD hastaları sıklıkla taşıyıcı olurlar. HbsAG (+) hastaların makineleri ayrılmalıdır. HbSAg (+)idrar ya da dışkılarda hepatit bulaşması olağan değilse de kan, dışkı, idrar ve iğneler izole edilmelidir. Kronik taşıyıcıların kan vermesi, tıraş makinesi, diş fırçası ve sigaralar paylaşılmamalıdırlar.
Kronik İntrahepatik Kolestaz
Hastalar bitkinlik ve sarılıktan yakınabilir. Bazılarında semptom yoktur. Genellikle ALT ve AST’de hafif yükselme, alkali fosfataz ve biluribinemide yükselme görülür. Tanı karaciğer biopsisi ile konur.
Kolestazın patogenezi belli olduğundan tedavi nedene yönelik olmalıdır.
Dezenfeksiyon
Virüs hepatitlerinin her formu için en iyi seçim ısı sterilizasyonudur. Hepatit virüsleri şu durumlarda inaktive edilir.
1.100°C suda 10 dakika kaynatma
2.Otoklavda 15 psi basınç ve 121°C 15 dakika
3.160°C kuru ısıda 2 saat
En etkili yöntem makinelerin, zeminin ve aletlerin sıcak su ile yıkanmasıdır. Bazı makinelerde ısı sterilizasyonu olmadığından sodyum hipoklorit solüsyonları kullanılır. HD ünitesinde halı kaplama yapılmamalı ve zemin sıcak su ile düzenli, yıkamaya müsait sert yüzeylerle kaplanmalıdır. Sigara içilmesi ve yemek yenmesi yasaklanmalıdır. Personel diyaliz ünitesinde cadde ve ev yada hastada hastaya kurumuş kanları taşımaktan solunmak için elbise giymelidir.
Diyaliz Hastalarında Asit
Asitli kronik HD hastaları asit nedenine bağlı olarak 2 gruba ayrılır. Hastaların bir grubunda renal enfeksiyon bozukluğundan bağımsız bir asit nedeni saptanabilir. Diğer grubu ESRD (Terminal Dönem Böbrek Yetmezliği) ya da kronik HD ile ilişkili idiyopatik diyaliz asiti oluşturur.
Patofizyolojik Nedenler
Üremik sendromu, kronik hiperparatiroidizm, sıvı fazlalığı, kompartımanlarda direnen sıvı sendromu, Hipoproteineni sendromu.
Böbreğe Bağlı Olmayan Nedenler
Siroz, Konjestif kalp yetmezliği, Nefrotik Sendrom (Transüda), Tüberküloz peritonit, Pankreatit, Peritoneal Malignite (Exüda)
Tanı
Asit sıvısının parasentez yoluyla incelenmesi esastır. En önemli değerlendirme Transuda-exuda ayrımıdır. Yaklaşık aynı zamanda alınan kan ve parasentez sıvısında albumin ve total protein seviyelerinin karşılaştırılmasıyla transuda-exuda ayrımı yapılır. Ek olarak kültür yapılır ve malignite (kanser hücresi) araştırılır. Asit sıvısı saman renkte ise exuda karakterindendir. Exuda (Asit proteini/serum proteini ³ 0,72) dir.
Tedavi
Üç olası yaklaşım vardır.
1. Sık hemodiyaliz ve ultrafiltrasyon ile Agresif Sıvı Tedavisi. Sodyum ve sıvı kısıtlanmasıyla birlikte sık hemodiyaliz ve izole ultrafiltrasyon ile agresif (yoğun) sıvı tedavisidir. Bu birkaç hafta boyunca 5-6 kez yapılır.
2. Periton Diyalizi. Hemen daima asit sıvısının mobilize edecektir. Eğer hipoalbüminemi varsa periton diyalizinin durumunu ağırlaştırabileceği unutulmamalıdır. Periton diyalizi asit sıvısının uzaklaştırılmasında ve atılmasında yaralı olduğunda, odak periton diyalizi yönteminin kullanıldığına bakılmaksızın hedef asit sıvısının kademeli atılması olmalıdır. Bunun için her periton diyalizi seansında enfüze edilen 500-1000 ml daha fazla sıvı drene edilmelidir.
3. Transplantasyon: Kronik idiyopatik diyaliz asit tedavisinde böbrek nakli en etkili yöntemdir. Başarı oranı % 100’dür. Bazı hastalar böbrek nakline istekli değildir ve bazı olgular transplantasyona karşı tıpsal kontredikasyonlar olabilir (GITNICK, 1990).




































4. HEMODİALİZDE SIVI-ELEKTROLİT DENGESİZLİKLERİ

Hücreler canlının en küçük ünitesi olup, tüm doku ve sistemlerin yapı taşını oluşturur. Yaşamın sürdürülmesi, hücrelerin normal fonksiyon görmelerine bağlıdır. Normal şartlarda hücreler sıvı ortamda yer alırlar. Yaşam için gerekli maddeler hücrelere, damarlar içindeki sıvı aracılığıyla taşınır ve yıkım ürünleri gene sıvı aracılığıyla hücrelerden uzaklaştırır. Hücrelerin yaşayabilmeleri ve normal fonksiyon görebilmeleri geniş ölçüde beden sıvılarının birleşim ve dağılımın dengeli olmasına bağlıdır.
4. 1. Beden Sıvıları

Bileşimi;
Beden sıvısı sadece su değildir. Hem suyu hem de bu su içinde yer alan elektrolitleri ve üre, kreatinin, deskroz, gibelektrolij olmayan maddeleri içerir.
Dağılımı;
Beden sıvıları iki ana bölümde yer alır (Tablo 1):
1. Hücre içi < intraselüler bölme 2. Hücre dışı < ekstraselüler bölme < Şekil 2
Tablo 1. Beden Sıvılarının Fonksiyonel Bölmeleri
Beden Sıvıları Beden Ağırlığına Göre Olanlar
Total Beden Suyu % 60
Hücre içi bölme % 40
Hücre dışı bölme
* Hücreler arası bölme % 15
* Plazma % 5
* Transelüler % 1
Hücre içi sıvı: Beden hücrelerinde bulunan sıvıdır. Beden ağırlığının 5 40’ını meydana getirir. Total beden sıvısının ise %70 ağırlığınını oluşturur.
Hücre dışı sıvı: Beden ağırlığının % 20’si kadardır. Total bedenin sıvı oranı ise %30’unu oluşturur. Hücre dışı sıvı başlıca üç bölmede yer alır.
Hücreler arası sıvı; beden ağırlığının % 15’nin oluşturur.
Transellüler sıvı: gastrointestinal sistem, mesane, endokrin bezler, plevra, periton ve merkez sinir sistemi içindeki sıvıyı kaplar. Beden ağırlığının %1,2 sini oluşturur.

Fonksiyonları:
Su, hücre metabolizması için sıvı bir ortam hazırlar. Katı maddeler çözülmesine yardımcı olur. besin maddeleri ve oksijenin hücrelere ve yıkım ürünlerinin hücrelerden dışarı taşınmasını sağlar ve beden ısısını düzenler.
Normal Sıvı Dengesi:
Bedende normal sıvı hacminin korunması, yani sıvı ağızlığının ya da fazlalığın önlenebilmesi için günlük sıvı alımı yaklaşık olarak günlük sıvı kaybına eşit olmalıdır. Erişkin bireyde günlük sıvı alınımı yaklaşık 2000, 2500 ml’dir. bu sıvıların bir kısmı içecekler şeklinde alınır, bir kısmı da aldığımız katı yiyeceklerdeki sıvılardır. Et ve sebzeler % 60, 95 oranında su içerirler. Ayrıca bedenimiz yiyeceklerin metabolize edilmeleri sonucu bir miktar, yaklaşık 300 ml su oluşur. Bedenden sıvı kaybı ise böbrekler yoluyla, gözle görülmeyen kayıp dediğimiz akciğerler ve deri yoluyla olmaktadır.
Proteinler:
Sıvı elektrolit dengesinde önemli rol oynarlar. Hücrede ve plazmada bulunurlar. Hücre protoplazmasında yer alan proteine “proteinat” denir ve anyon olarak kabul edilir. plazmadaki protein kolloid şeklindedir. Kolloidler, büyüklükleri nedeniyle canlıların membranından geçemeyen büyüklükleri nedeniyle canlıların membranından makromolekülerdir. Bu nedenle plazma proteinleri dokular içine diffüze olmak yerine damar içinde kalırlar. Başlıca plazma proteinleri albümin, globin ve fibrinojendir. Bu proteinler karaciğerde sentez edilir.
Fonksiyonları:
Elektrolitler ve plazma proteinleri bedendeki önemli fizyolojik fonksiyonlarda yer alırlar.
Elektrolitlerin başlıca fonksiyonları:
·Sinir adale uyarılabilirliğini sağlamak
·Beden sıvı ozmoliretesini devam ettirmek
·H+ lı dengesini düzenlemek
·Beden sıvılarının dağılımını sağlamaktır.
Ozmolorite: bir litre solüsyon içindeki çözülmüş, partiküllerin toplam sayısı olarak tanımlanır. Ozmolorite bedende, hücre, hücre içi sıvı bölmesiyle, hücre dışı sıvı bölmesiyle hücre dışı sıvı bölmesi arasında suyun geçişini kontrol eder. Ozmoloritesi, hücre içinde sıvı ozmoıloritesine eşit olan sıvılara “izotonoik” ozmoloritesi, hücre içinde sıvı ozmoloritesinden yüksek olan sıvılara “hiportonik” ozmolaritesi, hücre sıvı ozmoloritesinden az olan sıvılara “hipotonik” sıvılar denilmektedir. İzotonik dediğimiz sıvılar, hücre içi sıvıyla aynı maddeleri içermeyebilir, ama içerdikleri partiküllerin konsantrasyonu hücre içi sıvının içerdiği partikül konsantrasyonuna eşittir. Örneğini % 5 dextroz ve % 0,9 NaCl solüsyonu, her biri izotoniktir. Biri şeker, diğeri tuz içermektedir. Ama içerdikleri partikül konsantrasyonu hücre içi sıvınınkine eşittir.
Damar ve hücreler arası sıvı bölmeleri arasında geçişin nasıl gerçekleştiğini anlayabilmek için bazı faktörlerin bilinmesi gerekir. bunlar, plazma proitenleri, kapiller permeabilite, plazma ozmolaritesi hidrostatik basınç, kolloid ozmotik basınç, filtrasyon basıncı ve lenfotik sistemdir. Plazma proteinlerinin normal değeri 6-8 gr/100 ml’dir. kapiller duvar su ve belirli elektrolitlerin geçmesine izin verip, proteinleri geçirmediğinden damar içindeki protein konsantrasyonu yüksektir. Böylece plazmanın ozmoloritesi, hücreler arası sıvının ozmoloritesinden %0,5 daha yüksektir. Bu da sıvının damar içinde tutulmasını ve damar içine çekilmesini sağlar. Plazma ozmoloritesinde azalma olursa, sıvının hücreler arası bölmeye geçtiği görülür, ödem olur, kan hacmi azalır.
Lenfotik sistem: Bu sistemin görevi, hücreler arası bölmedeki fazla miktardaki sıvının ve kapillerden bu bölmeye kaçan çok az miktardaki proteinin tekrar dolaşıma katılmasını sağlamaktır. Proteinlerin dokular arsındaki uzaklaştırılması çok önemlidir. Bu fonksiyon yerine getirilmezse, insan 24 saat içinde ölebilir.
4. 2. Sıvı Elektrolit Dengesini Düzenleyen Homeostatik Mekanizmalar

Sıvı-elektrolit dengesi ve sıvı elektrolitlerin bedendeki dağılımları, homeostat olarak endokrin, gastrointestinal, renal, sinir ve solunum sistemleri tarafından düzenlenir. Bu sistemler, bedene sıvı elektrolit alımını atılımına da kontrol ederler. Bu nedenle bu sistemlerin herhangi birinin fonksiyonundaki çok küçük bozukluklar bilie sıvı-elektrolit dengesizliklerine neden olabilecektir.
4. 2. 1. Endokrin Sistem

Sıvı –elektrolit dengesini düzenleyen başlıca hormonlar antidiüretik hormon (ADH); Aldosteron, troid hormon, Paratroit Hormon (PTH), Kalsitonin ve diüretik Hormonlardır (DH)dir.
Antidiüretik Hormon (ADH): ADH böbreğin distol tüplerden ve toplayıcı kanallarından suyun geri emilimini (K+ ve H+’un atılmasını sağlar) artırarak idrar miktarını azaltır.
Aldesteron: Böbreklerden Na+’un geri emilimi K+ ve H+’un atılmasını sağlar.
Troid Hormon: Salınımı renal kan akımı artırarak idrar atılımını arttırır.
Diüretik Hormon: Hipofiz bezinin ön lobundan salınır ve idrar atılımını artırır.
Pratroid Hormon: Parathormon olarak bilinir. Beden sıvılarından Ca++ ve fosfat (PO4) iyonlarının konsantrasyonunun homeostatik olarak düzenlenmesinden sorumludur.
Kalsitonin; Troid bezinden salgılanır. Kemiklerde kalsiyum tutulmasının arttırarak ve kemik rezorbsiyonunu önleyerek plazma Ca++ düzeyini düşürür.
4. 2. 2. Gastrointestinal Sistem

Sıvı – elektrolit dengesinin düzenlenmesinde önemli bir rol oynar. Normalde sıvı elektrolitlerin bedene alınmasında ana yoldur. Solunum, böbrekler ve cilt yoluyla kaybedilen sıvı ve elektrolitlerin yerine konulması gastrointestimal sistem yoluyla olur. günde yaklaşık ağız yoluyla alınan sıvılarla birlikte, 7-9 litre gastrointestianl sekresyonları absorbe eder. Bu kadar çok sıvı alımına karşın bağırsaklarda günde sadece 100 ml sıvı-elektrolit kaybı olur. Gastrointestinal sistem fonksiyonlarındaki bozukluklar sıvı-elektrolit dengesizliklerine yol açar. Kliniklerde sık olarak karşılaşılan sıvı elektrolit dengesizliklerine gastrointestinal sistem kaynaklıdır.
4. 2. 3. Renal Sistem

böbreğin fonksiyonel ünitesi nefrondur. Her bir böbrekte yaklaşık bir milyon nefron vardır. Nefronun başlıca kamlarıglomeruler yumak, bowman kapsülü, praksimal tüp, henle kulpu, distal tüp ve toplayıcı kanallardır. Nefronun idrar oluşumundaki rolü şu şekilde açıklanabilir. Kan renal arterde böbreklere gelir, böbrekte kas merul adı verilen ince kapiller kümlerine geçer. Latince anlamı “küçük topudur”. Her glomer yumuşak “Bowman Kapsülü” denilen çift katlı endotelyal bir kapsülle kısmen çevrilmiştir. Glomerul kapillerdeki yüksek kan basıncı kanın Bowman kapsülüne filtre olmasına neden olur. kandaki hücreler ve plazma proteinleri Bowman kapsülüne geçmez. Glomerulden Bowman kapsülüne geçen bu sıvıya “ultra fitral” denir. Plazmaya benzer özelliklerdir. Glomerül filtrasyon hızı yaklaşık dakikada 125 ml’dir. filtrat proksimal tüpe geldiğinde suyun % 85’i bir miktar sodyum klor, diğere elektrolitler, glikoz aminoasitler, vitamin C ve lokal geri emilir. Filtrat toplayıcı kanala girdiğinde suyun % 99’u geri emilmiştir. Bowman kapsülüne dakikada 125 ml olarak giren filtratını 124 ml’si geri emilmiş, sadece 1 ml’si idrara dönülmüştür. Böbrek başlıca aşağıda yer alan fonksiyonları yapar.
·Bedenin ihtiyacına göre maddeleri seçer ve atar.
·Artık ürünleri atar.
·Hidrojen dengesini düzenler.
·Kan ve hücre dışı sıvının bileşimini düzenler.
·Sodyum miktarını düzenler.
·İdrara hacmini ve konsantrasyonunu düzenler.
4. 2. 4. Sinir Sistemi

Sinir sistemi, su ve sodyum alımını ve atılımını merkezi yolla kontrol ederek sıvı elektrolit dengesini düzenler. Beyin bu fonksiyonunu şu şekilde düzenleyici mekanizmaları yerine getirir.
·ADH yapar.
·Beden sıvı hacmindeki değişiklikleri düzenleyici mekanizmaları vardır.
·Beden sıvı ozmoloritesindeki değişiklikleri düzenleyici mekanizmaları vardır.
4. 2. 5. Solunum Sistemi

Sıvı-elektrolit dengesinin düzenlenmesinde geniş ölçüde H’u üzerine etkilidir. Uçucu H’u solunum yoluyla karbondioksit şeklinde atılır.
Ayrıca solunum yoluyla su kaybı da olmaktadır. normalde günde 400 ml olan bu su kaybı,bazı hastalıklarda önemli derecede artabilir.
4. 3. Su – Sodyum Dengesizlikleri

Hücre dışı sıvıdaki katı maddelerin % 90-95’ini sodyum oluştururken, beden sıvılarının %90-93’ünü su oluşturur. Beden sıvılarında yer alan su ve sodyumdaki değişmeler karşılıklı olarak birbirini etkilemektedir. Bu nedenle su ve sodyuma ilişkin dengesizlikleri su-sodyum dengesizlikleri olarak incelemek mümkündür.
Sodyuma İlişkin Temel Bilgiler:
1.70 kg bir erkekte 2700-3000 mEq/lt Na bulunur.
2.Sodyum 800-1000 mEq/lt kemiklerde, geri kalanın çoğunluğu hücre dışı sıvıda yer alır.
3.sodyum tüm sıvı bölmelerinde yer alır.
a.Hücre dışı sıvı 142 mEq/lt Na içerir.
b.Hücre içi sıvı 10 mEq/lt Na içerir.
c.Gastrik, müküs, safra, intestinal sıvılar ve pankreatik sıvı bol miktarda Na içerir.
4.Sodyum, sıvı bölmelerindeki sıvı hacmini düzenler.
5.Erişkin bireyde günlük sodyum gereksinimi 4,5 gr’dır.
6.Sodyum ter, idrar ve dışkıyla atılır.
7.Sodyumun homeostatik düzenlenmesi
a.Aldosteron, sodyum tutulumu ve atılımını kontrol eder.
b.Sodyum az olduğundan gastrointestinal sistem sodyum atılımını kontrol eder.
c.Kortikosteroidler, böbrek tübüllerinden sodyumun geri emilimi artırırlar.
Su-Sodyum dengesizlikleri başlıca 2 gruba ayrılır:
1.Ozmolar dengesizlikleri
2.Hacim dengesizlikleri ya da izotonik dengesizlikleri
4. 4. Ozmolar Dengesizlikleri

Ozmoloritedeki bozukluklarla ilgili olup, beden sıvı bölmelerindeki suyun dağılımını etkiler. Su, ozmoloritesi düşük olandan, ozmoloritesi yüksek olana doğru geçtiğinden, ozmolorite bedendeki su dağılımını etkiler. Ozmolar dengesiz hipo-ozmolar dengesizlikler olmak üzere 2 grupta incelenir.
Hiperozmolar Dengesizlikler:
Sodyuma göre suda bir azalma ya da suya göre sodyumda bir artış vardır. Sodyum fazlalığı ve su azlığı her ikisi de hücrelerin büzülmesi ve dehidratasyona neden olur.
Nedenler:
Hiperozmolar dengesizliklerin başlıca nedenleri: Susama merkezinin harabiyeti, yutmada güçlük gibi nedenlerle suyun yetersiz alınımı, ishal, diabetus mellitus, diabetes insipidus ve aşırı terlemeye bağlı su atılımının artmasıyla da hipertonik solüsyonların infizyonu sonucunda, sodyum fazlalığıdır.
Bulgular:
Hiperozmolar5 dengesizlikte sodyuma göre su azaldığından başlıca dehirotasyon bulguları vardır. Hücre dışı sıvının ozmoloritesi atılmıştır. Bu nedenlerle su hücre içinden hücre dışına geçer. Hücreler dehidrate olur, büzülürler. Sonuçta tüm sıvı bölmesinde su azalır.
Klinik Bakım:
Hiperozmolar dengesizlikte olan hastanın bakımından amaç;

• Su kaybını karşılamak
• Dehidratasyon komplikasyonlarını

·Şok
·Böbrek yetmezliği
·Ateş ve
·Komayı önlemek

• Tedavi komplikasyonları

·Kan şekerinin yükselmesi ve
·Su intoksikasyonunu önlemektir.
Hipoozmolar Dengesizlikleri:
Sodyuma göre suda bir artmada suya göre sodyumda bir azalma vardır. Su miktarı arttığından Na+ miktarı azaldığında sıvı gene dilüedir..
Nedenler:
Hipoozmolar dengesizliklerin başlıca nedenleri; bedenden yeterli su atmama , hipotonik sıvıların fazla verilmesine bağlı su fazlalığı v eyersiz tuz alımı, diüretikler ve aşırı terlemeye bağlı sodyum azlığıdır.
Bulgular:
Hipoozmolar dengesizlikte, sodyuma göre su miktarı arttığından hücreler şişer ve nüromüsküler bulgular belirgindir. Su fazlalığı belirti ve bulguları Tablo 2’de görülmektedir.
Tablo 2. Su Fazlalığı Belirti ve Bulguları
Belirti ve bulgular Nedenleri
- Susama hissi yoktur. -Hücreler suyla şiştiklerinden, hipotolamustaki
“susama” ozmoreseptörleri baskılanır.
- Böbrekler sağlıklıysa polidri - ADH salınımı baskılanmıştır.
-Seğirmeler, aşırı uyarılma, - Su artışına bağlı beyin ödemi gelişmiştir.
mental bozukluklar, oryontasyon
bozukluğu, konvülsiyonlar ve koma
Laboratuar Bulguları:
-Serum Na+ ‘u 120 mEq/L2nin - Plazma ozmoloritesi azalmıştır.
altındadır.
- Hemoglobin düşüktür. - Eritrositlerdeki Hb dilüe olur.
Klinik Bakım:
Hipo-ozmolar dengesizlikte, hastanın bakımından amaç; ağız yoluyla ve intravenöz yolla sıvı alımını kısıtlamaktır. Ciddi beyin ödemi olduğundan, böbrek fonksiyonları normalse İ. V. yolla hipertonik sıvılar verilebilir.
4. 5. Hacim Dengesizlikleri

Bu dengesizliklerde su ve sodyum aynı oranlarda artıklarından yada azaldıklarından beden sıvılarının ozmoloritesi değişmez. İzotonik dengesizlikler hücre dışı sıvı hacmindeki değişiklikler nedeniyle gelişir. Hücre dışı sıvı hacmi arttığında ödem gelişir ve dolaşım yüklenir. Sıvı hacmi azaldığında ise dolaşım kollapsı gelişebilir. Bu dengesizliklerde görülen beyine ilişkin bulgular yoktur.
Hücre Dışı Hacim Azlığı
Su ve sodyumun aynı oranlarda kaybıyla gelişir. Hücre dışı sıvılar gastrointestinal sistem ve deri yoluyla kaybolur.

Nedenler:
Hücre dışı hacim azlığında başlıca dehidratasyon ve dolaşım kollapsı bulguları vardır. Hücre dışı hacim azlığı bulguları Tablo 3’te görülmektedir.
Tablo 3. Hücre Dışı Hacim Azlığı Belirti ve Bulguları:
Belirti ve Bulguları Nedenleri
- Kuvvetsizlik, bulantı, kusma - Hücre dışı sıvı bölmesinde su ve Na+ kaybı
sonucu dehidratasyon kilo kaybı, iştahsızlık
- Hasta yatar durumdayken boyun - Plazma hacmi azaldığından venöz basınç
venlerindeki dolgunluğun azalması azalmıştır.
- Postural sistolik kan basıncında - Plazma hacmi azaldığından böbreklere giden
15 mm Hg’den fazla ve diastolik kan kan azalır.
basıncında 100 m Hg’dan fazla düşüş
- Oligüri ve ciddi vakalarda anuri - Hücrelerin ozmoloritesi bozulmamıştır.
- Susuzluk hissi yoktur.



Laboratuar Bulguları:
-Hematokrit ve protein konsantrasyonu - Plazma hacmi azaldığı için
yükselmiştir. - Su ve Na+ aynı oranlarda
azalmıştır.
- Serum Na+ konsantrasyonu normaldir.
Klinik Bakım:
Hücre dışı hacim azlığı olan hasta, intravenöz yolla izotonik sıvılara verilerek tedavi edilir.
Hücre Dışı Hacim Fazlalığı:
Bu duruma bazen dolaşım yüklenmesi yada hipersolemi denir. hem su hem de sodyum aynı oranlarda artmıştır.



Nedenler:
Hücre dışı hacim fazlalığının nedenleri arasında, fazla miktarda İ. V. Yolla serum fizyolojik verilmesi, kalp yetmezliği, kronik böbrek yetmezliği, karaciğer hastalığı, beyin harabiyeti ve kortizon enjeksiyonları sayılabilir.
Bulgular:
Hücre dışı hacim fazlalığında kilo artışı gode bırakan ödem, boyun venlerinde dolgunluk, göz kapaklarında şişlik, karında sıvı birikimi (asit) ve pulmoner ödem görülebilir.
Klinik Bakım:
Hücre dışı hacim fazlalığı olan hastanın sodyum alması kısıtlanır ve diüretikler verilir.hastanın aldığı-çıkardığı değerlendirilir ve hasta her gün tartılır.
4. 6. Potasyum Dengesizlikleri

Potasyum (K+) hücre içinin belli başlı katyonudur. Hücre bütünlüğünü bozabilecek herhangi bir durum K+ dengesizliğine neden olur. örneğin; Travma, yanık ve açlık hücre metabolizmasını bozarak K+ dengesizliğine neden olur.
Potasyuma İlişkin Temel Bilgiler:
1.70 kg bir erkekte 3500 mEq/L K+ bulunur.
2.K+ başlıca hücre içi sıvıda yer alır. 150 mEq/L
3.Normal serum K+ konsantrasyonu 3,5-5,5 mEq/L’dir.
4.Erişkin bireyin günlük gereksinimi 40 mEq’dır.
5.Alınan K+ ‘un% 80-90’ı idrarla, % 10-20’si dışkıyla atılır.
6.K+’un hücre içindeki miktarı
·Hücrenin genel sağlık durumu ve bütünlüğüne
·Aktif transafortta Na+’un hücre dışına atılıp K+’un hücre içine alınmasına
·Böbrek fonksiyonuna bağlıdır.
7.K+hücre fonksiyonunda çok önemli rol oynar. Normal değerinden çok az bir kapsama ile yaşamı tehdit edebilir.
·Sinir-adale uyarılabilirliğini sağlar.
·Enzimlerin fonksiyon görebilmesi için K+’a gereksinim vardır.
·Gelişme çağında olanlarda yeni doku yapımı için K+ gereklidir.
8.Glikoz metabolize edildiğinde K+ hücre içine girer. İnsülin, glikozla birlikte K+’un da hücre içine taşınmasını sağlar.
Potasyum Azlığı:
Potasyum azlığı sık rastlanan ve yaşamı tehdit eden bir dengesizliktir. Hipokalemi; K+’un az alınması yada fazla kaybıyla gelişir. K+’un az alınımı her ne kadar görülse de, açlık, oruç tutma, diyet uygulama gibi beslenme yetersizliklerinde K+ alınımı yetersiz olabilir.
Nedenler:
Hipokaleminin en bilinen nedeni K+’un fazla miktarda atılmasıdır. Çoğu kez bu fazla atılım böbrekler yada gastrointestinal sistem yoluyladır. Özellikle K+’un geri emilimini önleyen diüretikler, diabetes, insipidus, fazla idrar atılımlarına neden olan böbrek hastalıkları, K+ kaybına neden olur. ishal, uygun olmayan lavmanlar, kusma, kolastomi yada ileostomi drenajı, gaastrik yada intestinal sakşın uygulanmaları hipokalemiyi oluşturur. Hücre dışı sıvıdaki K+ miktarını düzenleyen diğer önemli faktör aldestron hormonudur. Bu hormon böbrek tüp hücrelerinden Na+ ve suyun geri emilimini K+ ve H+’un atılımını sağlar. Aldosteron salınımı arttığında K+ atılımı artar, hipokalemi gelişir.
Potasyum Fazlalığı:
Plazma potasyum değerinin 5,5 mEq/lt’den yüksek olmasıdır. Sebepleri arasında, potasyum atılımının azalması, aşırı potasyum yüklenmesi sayılabilir.
Hiperpotasemide bulantı, kusma, oligüri, kas zayıflaması, kas ve solunum defektleri bradikardi ve kalp durması EKG(elektro kardio grafi) değişiklikleri görülür.
Tedavi:
-Serum ve potasyumu süratle normal düzeyde indirmek gerekir. NaHCO3 1 ampul IV uygulanır ve potasyumun hücre içine girmesi sağlanır.
-Vital bulgular, aldığı, çıkardığı, deri turgoru, mukozaların durumu ve dehidratasyon bulgular izlenir.
-İdrarın bir miktarı ve yoğunluğu ölçülür.
-Serum elektrolit değerlerine bakılır.
-EKG (elekto kardio grafi) bulguları dikkatle izlenir.
-Şuur seviyesi kontrolü yapılır.
-Ağızdan uygulanan gıdaları alması için cesaretlendirilir.
4. 7. Kalsiyum Dengesizlikleri

Vücut ağırlığının yaklaşık % 2’sini kalsiyum teşkil eder. % 99’u kemiklerde bulunur. Kalsiyum kan pıhtılaşmasında normal kalp kontraksiyonlarında ve gevşemesinde, sinir uyaranların taşınmasında ve hücre faaliyetlerinde rol oynar. Yetişkin bir insan günde 600-800 mgr kalsiyuma ihtiyacı vardır. Kalsiyum süt, yumurta, peynir, bütün yeşil sebzelerde bulunur. Günde 3 bardak süt içmekle kalsiyum ihtiyacı sağlanır.
Kalsiyum Azlığı:
Plazmada kalsiyumun normal değerinden düşük olmasıdır. Yetersiz kalsiyum alınması, bağırsakta emiliminin az olması, hipoparatiroidizm ve renal fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak gelişebilir.
Hastalarda kramplar, tetani, ekstremitelerde karıncalanma ve iğne batması hissi, çift görme, konvüksiyonlar, kanama eğilimi vardır. En önemli tehlike tetanillerdir. Kas spazmları özellikle larenks spazmı öldürücü olabilir.
Tedavi:
Eksik kalsiyum damar veya ağız yolu ile verilmesiyle gerçekleşir.
Kalsiyum Fazlalığı:
Plazmada kalsiyumun normal değerinin üzerine çıkmasıdır. Fazla D vitamini alınması, kalsiyumun fazla verilmesi, uzamış yatak istirahatı, renal fonksiyonların bozulması önemli hiper kalsemi sebepleridir.
Hastalarda iştahsızlık, bulantı, kusma, kontipasyon, susama hissi, dehidratasyon, kas zayıflığı, kemik ağrıları, mental durgunluk ve koma meydana gelir.
4. 8. Magnezyum Dengesizlikleri

Hücre içi katyonudur. Yetişkin bir kimsede 20-21 gr magnezyum vardır. % 50-60’ı erimiş halde kalsiyum ve fosforla birlikte bulunur.
Magnezyum bir çok enzim sistemleri özellikle karbonhidrat metabolizması ve protein sentezleri için gereklidir.

Magnezyum Azlığı:
Plazmada magnezyumun düşük değerlerde olmasıdır. En önemli sebeplerden gastrointestinal sistemde kayıplar, alkolizm, hipoparatirodizm, malabsorbsiyon sendromudur.
Hastalarda kas zayıflığı, seğirme, titreme, şaşılık, huzursuzluk, hipertansiyon, kardiyak aritmeler olabilir.
Magnezyum Fazlalığı:
Plazmada magnezyum seviyesi normalden fazladır. Genellikle böbrek yetmezliği ile birliktedir. Hastalarda bradikardi, reflekslerde azalma, durgunluk, zayıflık, kanama ve kalp durması meydana gelir.
Tedavi ve bakımda magnezyum kaynaklarının en aza indirilmesi, idrar miktarının arttırılması ve diyaliz gerekebilir (EREK, 1995).

[OnuR]

7. 9. Özel Diyalizerler

Yüksek etkili ve yüksek geçirgenlikli diyalizerler.
Yüksek akımlı diyaliz; yüksek etkili diyalizden farklı olarak ileri derecede sentetik membranlara ihtiyaç gösterir (Mesela; polysul fore Frenius, F80, The Hospal AN 69 diyalizerler). Bu diyalizerler büyük yüzeyli ve porları fazla membranlar kullanarak ve yüksek kan ve diyalizat akımı muvacehesinde hatadan büyük miktarda solut çekilmesini sağlar. Yüksek akım diyalizerler, saatte 20-60 ml/mmha basıncında yüksek KUF’ye sahiptirler. Bu diyalizerler devamlı yüksek trans membran basıncı ve ultrafiltrasyon seviyesi olmazsa zıt yönde ultrafiltrasyon ve ondotoksemi riskine sahiptirler. Yüne bu diyalizerler diyalizle ilgili amiloidozun iyileşmesinde hatta korunmasında etkilidir.
Yüksek etkili diyalizde; kardivasküler bozulma, damar fistülü olarak 2 sınırlama vardır. Hastalardaki kardivasküler değişkenlik ekseriya büyük miktarlarda sıvı kısa süreli diyaliz seansı ve kaldırılırsa ortaya çıkar. Makineye yüksek kan akımı sağlamak için iyi bir damar girişi gereklidir. yüksek etkili diyalizle iyi sonuçlar alındığı geçen son birkaç sene içinde rapor edilmiştir.
Yüksek etkili diyalizde, fazla ultrafiltrasyondan korunmak için, bir ultrafiltrasyon kontrol sistemine ihtiyaç vardır. Hastaların genellikle % 80’i yüksek etkili diyaliz tolere edilebilir. Eğer hastada bu diyaliz sırasında hipotansiyon veya kardivasküler durulma ilgili bir problem çıkarsa, yüksek etkili diyalizerin kullanılması bir üstünlük sağlamaz. Yüksek akımla ve yüksek etkili diyalizerler yüksek miktarda solütlerle beraber özellikle gentamycin ve Vancomycine olmak üzere yüksek miktarda ilaçları da hastadan çektiği için bu tür diyalizerde ilaçların doz ayarı yeniden yapılmalıdır.
7. 10. Diyaliz Dozu

Uygulanan diyaliz programı; Kan akımı oranına, diyalizin süresine ve diyalizerlerin etkinliğine bağlıdır. Bu hem subjektif hem objektif anlamda geçerlidir.
Üre protein katabolizmasının iyi bir indeksi olduğu için ürenin kandan temizlenmesi diyaliz etkinliğinin tatminkar bir işaretidir. K+/V, üre temizlenmesinin yetersizliğinin kabul edilen bir ölçüsüdür ki K litredeki üre temizlenmesini gösterir. Bu değer diyalizerlerin imalatı tarafından belirtilir veya kan ve diyalizatın makineye giriş hızı ve kan volümü ile ilişkili olarak makineden çıkan üre konsantrasyonunun analizi yapılarak hesap edilir. t, her her diyaliz seansının devam süresini (dakika olarak) gösterir. V, ürenin vücuttan dağılma volümünü gösterir ki yuvarlak olarak vücut suyuna veya kadınlarda vücut ağırlığının %50, erkelerde %60’ına eşittir (litre cinsinde).
K+/V formülünün pratik faydalılığı hem diyaliz süresi hem de diyaliz klirensi veya her ikisinin değişmesiyle gösterdiği flexibiliteyle (esneklik, uyum) ilgilidir. Mesela 70 kg’lık erkekte, haftada 3 defa 4 saatlik diyalizle alındığını kabul edelim. Diyalizerlerin üre klirens, dakikada 150 ml/dk (0,151) olsun. buna göre K+/v 0,15 x 240 / 70 x 0,6 = 0,8 çıkar ki yetersiz diyalizi gösterir.
Bu diyalizin yeterli hale gelebilmesi için daha büyük klirense sahip daha çok etkili bir diyalizerlerin kullanılması veya diyaliz süresinin uzatılması gerekmektedir. K+/V oranı 1,2 ise genellikle etkili bir diyalizin yapıldığı kabul edilmektedir. Buna göre yukarıdaki diyaliz örneğinin etkili olabilmesi için üre klirensi 180 ml (0,18 ml) bir diyalizerin kullanılması ve diyaliz zamanının 4 saat 40 dakika olarak uzatılması gerekir. yani K+/V = (0,18 x 280) / (70 x 0,6) = 1,2 olacaktır.
Eğer 4 saatlik diyaliz yapmak istiyorsak o zaman üre klirensi 210 ml/dakika olan bir diyalizerin kullanılması icap edebilir. Diyalizer klirensinin hesap edilmesi % 80 oranında imalatçı firma tarafından verilir ve çok gerçekdir ve kanın yanlış dağılımı, pıhtılaşma, yeniden dolaşma dönmeye mükerrer kullanma gibi faktörler klirensin azalmasına ve etkinliğinin kaybolmasına yol açar. Yine aynı misalde kan akım hızı 200 ml/dk’ya çıkılarak da kolerans yeterli düzeye çıkabilir. Genellikle klinik pratiğinde bir hastaya başlangıç diyaliz seanslarında disquilebriumdan korumak için diyaliz süresi, kan akım ve üre klirensi sınırlı tutulur.
Her diyaliz seansı için K+/V’nin 1,2 olarak sağlanması, diyalizer klirensini ve diyaliz seansı süresini hesap ederek mümkündür. Diyaliz flurate (akış hızı) 500 ml/dak standarttır.
7. 11. Bazı Paralel Plate Diyalizerlerde Teknik ve Fonksiyonel Özellikler

Paralel plate diyalizerler hallow-Fiber diyalizerlerde aynı prensiplerle işlem görürler. Membran, fiberlerde ziyade düz plakalardan oluşur. İnjeksiyon moldede ve foldet membrane diyalizerleri olarak türleri vardır. İnjection-Malden diyalizeler daha iyi klirensi, daha az kaybı ve az pıhtılaşma ile belirlenir. Folbed-Membran diyalizerler daha kullanışlı hale getirilmiş ekseriya daha küçük ve ucuz diyalizerlerdir. Diyalizle ilgili Hallow-Fiber diyalizler bölümünde tartışılan membran tipleri klirens ve ultrafiltrasyon hazırlama ve yüzey alan gibi konular paralel flat içinde uygundur. Paralel plate-dializerlerin hazırlama volümü Hallow-fiberlerden daha büyükse de pek bir anlamı yoktur. Para plate diyalizerler esneklik gösterebildiği için kan volümü trans membran basıncına göre değişir. Bu özelliği yüksek permeabl hallow-fiber diyalizerlerde görülen ve yeterli ultrafiltrasyon devamlılığını revers filtrasyon problemini asgariye indirir. Eğer transmembran basınç paralel plate’te negatif hale gelirse kanalcıkları daralarak diyalizatdaki suyun revers osmosuna mani olur.
Bu diyalizerlerde akımla, basınç düğmesi arasındaki ilişkiler hallow-fiberlerdeki sabitliğe karşı değişiktir. Bunun klinik uygulama fazla anlamı yoktur. Diyalizat akımındaki artış, paralel plate diyalizerlerle klirenste bir artışa yol açmaz. Çünkü membran yüzeyinde teşekkül eden sıvı tabakası buna mani olur. Mamafih bu tabakaya bertaraf etmek hallow fiberlerden daha kolaydır.
Diyalizerin İnsan Uyumluluğu:
Yabancı madde olarak diyalizerlere hasta vücudu değişik reaksiyonlara cevap verir. Hemodializ sırasında plazma proteinleri ve kan hücreleri kan diyaliz membranının reaksiyona girmesiyle aktive olurlar. Bu aktive ürünleri birbirleri arkasına değişik klinik ve subklinik olaylara yol açar. Ayrıca diyalizlerde etilen oksit gibi yabancı maddeler objektif olarak vücuda zararlı ve toksik tesir yaparlar. Çok muğlak ve kronik etkisi de hasta üzerinde uzun vadede de gösterebilmektedir. Arteriyal ve venöz setler vücut dışı sirkülasyonun diğer kompoları gibi diyaliz membranları da önemlidir.
Hemodiyaliz Membran Materyalleri:
Diyaliz membranları genel olarak selülozik ve selülozik olmayan diye sınıflandırılır. Nonsellulosik olanlar sentetik polymer’lerden meydana gelir ve genelde çok pahalıdır. High-flux membran (Yüksek akımlı membran), yüksek ultrafiltrasyon sahip membran anlamına sahip membran anlamına gelmekte olup, yüksek üre klirensine sahip olmayabilir. Hing efficency-membran (yüksek etkili verim membran) yüksek üre klirensine sahip olduğu gibi büyük yüzey sahasına da sahiptir. Bu diyaliz Hing-Flux veya hing efficiency veya her ikisi beraber olabilir.
Bazı noktaların üzerinde duralım:
1.Cellulosemembranlar hem high flux hem lav flux olabilir. aynı şekil sentetik membran içinde geçerlidir.
2.Şu aşikardır ki bütün sellulozic membranlar aynı değildir. Bütün sentetik membranların farklı olabileceği gibi iki polyacrylonitrile (PAN) imal eden iki farklı imalatçının ürünleri de farklıdır.
3.Biouyumluluk özellikleri selülozik membranlarda farklı olduğu gibi sentetilk membranlardan farklıdır. Sentetik membranların genelde sellulozik membranlardan daha uyumlu olduğu düşünülürse de bu her zaman gerekli değildir.
Sık Kullanılan Hemodiyalizlerin Membran Bileşimleri
Cellulosic
Cuprophan
Cellulose acetate
Cellulose triacetate
Other modified cellulose
Hemopran
Noncellulosic (Synthetic polymers)
Polyacrylonitrile (PAN)
Polysulfone
Polymethylmethacrylate (PMMA)
Polycarbonate


Mesela Hemophan membranlar kısmen hafif kompleman aktivasyonuna yol açar. Buna karşın sentetik polymenthy methacrylate (PMMA) membranlar cupraphanlara nazaran çok daha şiddetli neutrophil degranulasyonuna yol açar.
Hipersensitivite Reaksiyonları:
Hipersensitivite (aşırı duyarlılık) terimi yanlış bir isimlendirme olabilir. çünkü bir çok vakada ona sebep bilinmemektedir. Eğer böyle bir reaksiyon diyalizerden kaynaklanan büyük miktar etilen oksit (ETO)nun sonucu olsaydı o zaman diyalizere karşı bir hipersensitiviteden bahsedilirdi. Buna karşılık sendromun belirtileri hipertansiyon, hipotansiyon dispne, öksürük, aksırma, sesli solunum, bunun akıntısı, baş ağrısı, bulantı, kusma, ateş, titreme, yüzde kızarma, kurdeşen döküntüler ve kaşıntının çeşitli kombinasyonları tarzında ortaya çıkar.
Genel olarak reaksiyonlar diyalizin ilk 2 dakikasında ve çok muhtemelen zarar maddelerin direkt etkisi ile oluşur. Daha geç (10-30 dakika) ortaya çıkan reaksiyonlar diyaliz membranı ile kan komponetleri arasında etkileşmeden kaynaklanır. İlk problemden korunma kısmen kolaydır. Kullanmadan önce diyalizörlerin hafifçe yıkanması zararlı maddelerin uzaklaşmasını sağlar. Biz ekseriya yeni diyalizerlerin kan kompartmanlarını 1 litre tuzlu serumla çalkalıyoruz. Eğer hipersensitivite şüpheli ve reaksiyon orta derecede ise çalkalama 2 litreyle yapılır ve müteakip diyalizde reaksiyondan korunur.
Şunlara dikkat edilmelidir:
1. Diyalizat kompartmanının diyalizatla çalkalanması sırasında membrandan kolayca difusible olan ETO gibi maddeler kolayca temizlenebilir. Daha büyük moleküller ve partiküller bu işlemle temizlenebilemez, gerekirse kan kompartmanda çalkalanmalıdır.
2. Kan kompartımanının 5 litrelik büyük miktarlarla çalkalanmasında bile bütün ETO’lar temizlenmez ve aynı diyalizörle sonradan yapılan yine ortaya çıkabilirler.
Hipersensitivite reaksiyonların tedavi sebebe yönelik ön bilgiler olmaksızın tamamının bilgilere değil de tecrübelere dayanır (empires). Eğer reaksiyon şiddetli ise diyalizerler içindeki kan hastaya geri verilmemelidir.
Küçük reaksiyonlar tedavi edilmez. Bu semptomlar daha sonraki dizlide hatta aynı diyalizer kullanılsa bile görülmeyebilir. Alerfik reaksiyonlara benzer hapşırmak, burun akması gibi reaksiyonlar önceden, koruyucu olarak beyaz belirtiler sırasında antihistaminiklerle tedavi edilebilir. Hipotansiyon sıvılarla veya vasoprasorlarla tedavi edilir. Bonokspazm için spazm ve bronkodilatörler kullanılır. Antihistaminikler ve steroidler kullanımı nazari bildirilere dayanılarak ve kısa histamine ve arachidonate metabolitleriyle ve kısmen de anophylatatoksin bağlı olarak meydana gelir. Eğer reaksiyon şiddetli ise müteakip diyalizlerde kullanılan diyalizlerin aynı tip membran materyalinden ve aynı sterilizasyon tipinden vazgeçilir. Eğer reaksiyon hafif ise ayı tip membran tipi kontraendike değildir. Fakat acil bakım bilgisi olan medikal ekibin takibinde diyaliz yapılmalıdır. Nadiren reaksiyonlar aynı diyalizer ve takımı ile meydana gelmesine rağmen aynı imalatçının yaptığı farklı set, fakat aynı diyalizerle ortaya çıkmayabilir. Araştırılırsa imalatçı aynı diyaliz erlerin diğer merkezlerde de aynı tip reaksiyonlara yol açtığını söyleyebiliriz hallow-fiber diyalizerlerin plate diyalizerlerle değiştirilmesi, ETO (etilen oksit) le sterilizasyon yerine gama radyasyonu, Cuprophan’ın non sellulotik membranla değiştirilmesi ve ilk kullanılacak diyalizerin sanki daha önce kullanılmış gibi “tense” işlemine tabi tutulması gibi tedbirler yararlı olabilir.
Son zamanlarda PAN membranlarıyla hipersensitivite reaksiyonlar görüldü. Bu hastalardan çoğu anjiotensin Conveting Enzim (ACE) inhibitörleri kullanılıyordu. Bu reaksiyonların etyolojisi karanlıktır, fakat bu biouyumlu farzedilen membranları bu ilaçla kombinasyonunda reaksiyona neden ACE inhibitörleridir. Bu fenomen bir noktayla belirtilir ki biouyumluluk mutlak değildir. Biouyumlu olarak düşünülen bir membran bazı şartlar altında biouyumsuz olabilir.
İlaveten hipersensitivite reaksiyonla, membran biouyumsuzluğu, özellikle nonrophan membranlarda intradialitik hipoksemi ve pulmoner hipertansiyona yol açabilir. Obstrüktif akciğer hastalıkları ve kronik kalp hastalıkları gibi kronik hipoksemi ve pulmoner hipertansiyon yapıcı nedenlere sahip ağır kalp-akciğer hastalıklarında cuprophan olmayan diyalizlerle kullanılması daha iyidir.
Diyalizlerdeki Biouyumluluğun Uzun Süreli Tedavide Potansiyel Etkiler:
Geçmiş yıllarda membran uyumsuzluğunun kronik ve subakut potansiyel etkileri incelenmiştir. Laboratuar etkileri üzerine çokça literatüre rağmen biouyumluluğu kronik klinik etkisi iyi tarif edilmemiştir. Bu kısmen yol gösterici kontrollerin yapılmamasının zorluklarından ve ileriye yönelik araştırmaların bir çok karışık değişik bulguların mevcudiyetinden ileri gelir (Mesela vakaların değişik olması, diyaliz işleminin diğer bölümleriyle ilgili etkiler). Mevcut literatüre göre membran biyouyumluluğu aşağıdaki faktörlerle ilgili olabilir:
1.Lökosit fonksiyonu, bağışıklık infeksiyon oranı
2.Protein yıkılması ve beslenme
3.Beta 2 mikroglobulin üretimi ve temizlenmesi
4.Carpal tunnel sendromu gelişmesi
Son hayvan araştırmaları diyaliz membranı seçiminin kronik böbrek yetmezliğinde bakiye renal fonksiyonların kötüleşmesinde olduğu gibi akut böbrek yetmezliğinde iyileşmeye de etkili olabileceğini telkin etmektedir.
Kronik Kullanımda Biouyumlu Membranların Seçimi:
Kronik diyaliz için biouyumlu membranların nasıl seçileceği konusunda bir mutabakat yoktur. Çünkü kısmen biouyumsuzluğun uzun süreli klinik etkileri konusunda henüz kesin bilgiler mevcut değildir. Membran seçiminde fiyat özellikleri geri anlamda öncelikle dikkate alınır. Su, büyük ve küçük moleküller gibi geçirgenlik karakterleri şüphesiz çok önemlidir. Bazı hospital AN bg(PAN), high-f polisulfon gibi bazı sentetik membranlar geniş delikli ve yüksek protein emen membranlardır. Sonuç olarak B2-mikroglobulini temizler.
Fakat bu membranların kullanımı, ters olarak B2-mikroglobulin birikme hastalığında tedavi için kullanımı fazla etkili değildir. Bu membranların kronik son dönem böbrek yetmezliği başlangıcından itibaren kronik kullanımı beta iki mikroglobulinin birikiminden hastayı koruyabilir. Cuprphan’ın ilk kullanılışı çeşitli laboratuar anomalilerine yol açabilse de tekrar kullanımıyla kısmen düzelme görülür.
Bu membran genellikle Avrupa’da kullanılır. Çok kesin klinik verilere geçinceye kadar cuprophanın kronikdiyalizde kullanılmasında, reuse (tekrar kullanımı) biouyumluluk için müspet etkili görülmektedir. Aynı fiyata satın alınan cellusaca çok daha biouyumlu kabul edildiği için tercih edilebilir. Piyasada ayrıca polisul membranlar çok biouyumlu olarak kabul edilmesine rağmen daha pahalı olması bunların geniş kullanımını önlemektedir. High-flux membranlarında infaksiyonlu diyalizattan kan kompartımanına geri diffüzyon veya geri filtrasyonla bakteri parçalarının geçmesi tehlikesi vardır. Bu bakteri parçalarının geçmesi tehlikesi vardır. Bu bakteri parçalarının monositlerini stimule etmesiyle ön iltihap maddeleri olan cytokinler salgılanır. Bazılarının steril ve endoksin olmayan diyalizatların kullanılmasının rutin hemodiyalizde bu problemlerden korunmak için gerekli olduğu kabul etmesine rağmen bu fenomenin klinik anlamı açık değildir.
Diğer önemli biouyumluluk ölçüsü trombosisdir. Membran materyali kan girişi eksojen antikoggülanlar dozajı ve hasta değişçiliğine bağlı olarak pıhtılaşması meydana gelir. Bazıları diyalizdeki bu hiperkoagulabilite için Hallow-Fiber diyalizerlerle tekrar kullanımı şansı tromboside azalır. Bazıları flux sentetik membran diyalizlerinde kullanımının kötü olduğunu söylerler, bazıları bunu kabul etmezler (EREK, 1995).




































8. FİSTÜL

KBY’de böbrek transplantasyonu uygulanıncaya kadar geçen süre de hastanın hayatının idame ettirilmesi ve hemodiyalizin devamı için bir arter ve bir venin cerrahi anastomozla deri altınabirleştirilmesidir.
İlk fistül açılımı da 1996’da Brescia ve arkadaşları tarafından, el bileğindeki radyal arterle sefalik ven arasında vasküler anastomoz yapılarak gerçekleştirilmiştir.
8. 1. Fistül Çeşitleri

8. 1.1. Distal Arterya Venöz Fistüller (Snuff Box)

Kronik böbrek hastalarında hemodiyalize girebilmeleri için gerekli olan vasküler yol önemli bir tarihsel gelişim göstermiştir. Brescio - Ciminio’nun uyguladıkları eksternal şantla komplikasyonların yüksek olması nedeniyle aynı kişiler internal şant yani a-v fistül tekniğini önermişlerdir. Arteryo-venöz fistül en distalden başlanmalıdır. Bunun içinde en uygun yer “Snuff box” bölgesidir.
Snuff-box fistül tekniği kronik böbrek hastaları için yeni bir uygulama yolu açmıştır. O kadar ki, bu kolay bir teknik olup iğne girişimleri için bir alan sağlamakta, eğer fistül tıkanırsa yenisinin daha üst düzeyden (bilek, dirsek) yapma imkanı vermektedir. Bu teknikle yapılan “Snuff box” fistüllerde erken başarı oranı % 88’dir. %12 oranında trombüs saptanmıştır. Geç komplikasyon olarak %4 enfeksiyon, %1’de anevrizma görülmüştür. Buna karşın Bressio-Ciminio fistüllerinde ise % 18 trombüs, % 3,3 enfeksiyon, % 4 oranında anevrizma tespit edilmiştir.
8. 1. 2. El Bileği – Venöz Fistüller

Belirlenen ekstermite tarafından ön kol ve eli de içine alacak şekilde gerekli olan temizliği yapıldıktan sonra önceden belirlenmiş ven ve arter transelerinin ortası seçilerek lokal anestezi yapılır. Processus radyalisin 1 cm proksimalinde sonlanacak şekilde longitudinal veya transvers olarak 3-4 cm uzunluğunda bir infüzyon yapılır. Önce sefalik vendiseke edilir, lastik bir damar askısıyla askıya alınır, sonra radyal arter diseksiyonu tamamlanır. Arter diseksiyonu sırasında arter komşuluğunda bulunan ve tenor bölgeye giden radyal sinirin duyu dalı korunmalıdır. Arter diseksiyonu üzerine “Citanest” damlatılarak vazospazmın önlenmesine çalışılır.
Bresaio – Cimino tipi fistül esasa olarak yan yana arterya-venöz anastomozdur. Radyal arter ve sefalik venin proksimal ve distal kısımları lastik damar askıları ile birbirine yaklaştırılır. Damarları yaklaştırmak için kullanılabilecek bir diğer yöntemde klempin ucu kapalı olarak damarların altından geçirilerek iki damarın yan yana ve arteryel akımı engelleyecek gerginlikte tutulmasıdır.
Önce 11 numaralı bistüri kullanılarak uzunlamasına venotomi yapılır. Bu insizyon “Potts” makası kullanılarak 8-10 mm kadar uzatılır. Aynı şekilde arteryotomide yapılır. Bu sırada arter ve venin dönük olmamasına özen gösterilmelidir. İnsizyonlar yapıldıktan sonra arter ve ven lümeni heparinli serum fizyoloji ile yıkanır. Anastomoz tamamlandıktan sonra distal damar askıları veya klep gevşetilir, daha sonra proksimal damar askısı kaldırılır. Fistülün çalıştığı görüldükten sonra venin distali hemen anastomoz altından bağlanarak distal venin genişlemesi ve ödem oluşması önlenir.
8. 1. 3. Antokübital Fistüller

Bir kronik böbrek hastasının damar yolu uygun olduğunda ilk seçenek “ Snuff box” arterya-venöz füstüldür. Snuff box fistül yapılamıyor veya başarılı olamamış ise Brescio-Cimino, eğer bu da başarılı olamaz ise o zaman dirsek ekleminin ön tarafından geçen damarlar kullanılarak a-u fistül yapılır ki bunlara antekübital fistül denir.
Antekübital fistüllerde başarı oranı yüksek olmakla beraber venöz hipertansiyon, distal işlemi, arteryel çalma sendromu, konjestif kalp yetmezliği ve aneorizma gibi komplikasyonlarda distal ön kol ve Snuff box fistüllere göre daha yüksek orandadır. Venöz hipertansiyon ön kolda ödem, deri de atrafik değişiklikler, renk değişikliği ve ülserasyon ile kendini gösterir. Elastik band uygulama ve yüksekte tutma gibi konservatit tedaviye cevap alınmadığı zaman fistülün cerrahi girişi ile kapatılması gerekebilir. Arteryel çalma sendromu ve distal iskemide ekstremide solukluk ve soğukluk ağrı ve nadiren iskemik kangren ile kendini gösterir. Nedeni kan akımının daha düşük basınçlı vene kaymasıdır. Şiddetli çalma sendromunda fistülün kapatılması gerekir.
Nadiren uygulanan a-v fistüller. Bazı hastalarda sefalik venin distal dalları iyi gelişmediği halde bazı ven el bileğinden itibaren iyi gelişmiş olabilir. bazı durumlarda el bilek eklemine yakın olarak aknararter ile bazilik ven arasında yan yana a-v fistülde yapılabilir.
8. 1. 3. a. Arteriovenöz Fistül Bakımı

- Artervenöz fistül yapılması düşünülen damarlar preoperatif dönemde kan almak ve intravenöz girişim yapmak için kullanılmamalıdır.
- Postoperatif dönemde bakım AV şant ile olup, en önemli husus hipotansif atakların önlenmesidir.
- AV fistülün gelişimini artıran el hareketleri, lastik bir topun fistül olan elle muntazam aralıklarla sıkıştırılması önerilmelidir.
- A. V. Fistülün gelişmesi için gerekli olan 5-6 haftalık sre sonunda kullanılması gerekmektedir.
- Fistüllerin uzun süreli bakımlarında en önemli husus hemodiyaliz için girişim yapılan bölgenin temizliği ve sterilizasyonudur.
- Arter ve ven arasında en az 1-1,5 inç mesafe olmalıdır (8-10 cm veya 10-15 cm).
- Sirkülasyonu önlemek için arter iğnesi fistüle doğru ven iğnesi yukarı doğru girilmelidir.
- İğne damara girildikten sonra iyi bir tespit ile oynaması önlenmeli, diyaliz bitiminde iğne çıkarıldıktan sonra yeterli basınç yapılmalıdır.
- Sıcak pansuman
- Yumuşatıcı pomatlar
8. 1. 3. b. A. V. Fistülde Gelişebilen Komplikasyonlar

1. A. V. fistülün erken dönemde kaybı. Teknik hataya bağlı olarak trombüs gelişir ve stenoza neden olur. kanama nadir bir komplikasyon olup dikiş yetersizliği ve fark edilmeyen damar yaralanmaları sonucu oluşur.
2. Trombüs. Fistülün yapımından hemen sonra fistül üzerinde palpe edilen anormal kitle, trilin kaybolması veya azalması trombüs lehine olup araştırılması gereklidir. geç dönemde zorluk trilin zayıflaması gibi fistül problemlerinde de trombüs yönünden tetkik yapılmalıdır.
3. Anevrizma. İğne girişimlerinin devamlı aynı yerden yapılması, damar duvarlarında bütünlüğünü bozarak anevrizmaya neden olabilir.
4. Stenoz. A.V. fistüllerdeki en önemli stenoz nedeni trombüs ve yalancı anevrizmalardır. En çok fistülün proksimal ven kolunda ve % 48 oranında görülür.
5. Enfeksiyon. Enfeksiyon genellikle tekrarlayan iğne girişleriyle oluşur. Sistemik antibiyotik tedavisiyle birlikte lokal tedavi, drenaj, bazen de enfekte veni total veya porsiyel çıkarılması gerekebilir. En iyi koruyucu tedavi aynı yere girişimlerden kaçınmak ve bu bölgelerin diyaliz öncesi ve sonrası bakımını yapmaktır.
6. Sinir Yaralanmaları. A. V. fistül ameliyatlarında nadir olarak radial sinir yaralanmasına bağlı olarak düşük el gelişebilir.
7. Karpal Tünel Sendromu. Hemodiyaliz hastalarında % 5-10 oranında görülür. Etiolojik neden bilinmemekle birlikte median sinir iskemisinin destekleyici faktör olduğu ileri sürülmüştür.
8. Hemodinamik Komplikasyonlar. A.V. fistüllerde hemodinamik komplikasyonları önlemek için “Allen testi” uygulanmak damar yolu girişiminde bulunmalıdır. Allen testi ile unlar arter tarafından sağlanan kollateral akımının yeterliliği araştırılır. Redial artere bası yapılarak elin kanlanmasının unlar arter tarafından sağlandığı gözlenir. Ancak daha güncel metotlarla doppler steteskopla dinlenecek el bileği ve palmar ark ile dijital sirkülasyon değerlendirilebilir. Radial arterde oklüzyon belirten akım alındığında brakial arter tercih edilmelidir.
Arteriyel Çalma (Arterial Steal): Antekübital fistüllerde % 30 Brescia-Cimino fistüllerde % 0,25 oranında görülür. Arterial kan rezistans daha aza olan venöz sisteme geçer ve böylece distal arter,in kanlanması azalır. Arteriyel çalma olanlarda hemodiyaliz sırasında elde soğukluk, solukluk, parmaklarda hissizlik oluşabilir. Diabetes Mellituslu hastalarda dijital iskemi ve gangrene neden olabilir. Arteriyal Çalma Sendromunun oluşabileceği Allen testi ve Dopplerin Ultrasonografi ile akım ölçülerek önceden belirlenebilir.
Venöz Hipertansiyon. Daha çok yan yana yapılan A.V. fistüllü hastalarda görülür. Genellikle prosimal venöz bitimindeki darlık sonucu kan distale doğru akar. Ayrıca fistül çapının normalden büyük olması sonucu distalde fazla miktarda venöz dolaşım artar ve ödem oluşumuna neden olur. Elde şişme, hiperpigmentasyon, ciltte endrasyon, daha sonra ülserasyon venöz hipertansiyona bağlı bulgulardır. Distal venin ligasyonu problemin çözümlenmesinde yeterli olmayabilir.
9. Resirkülasyon. Diyalize olan kan venöz iğne ile dolaşıma girdiğinde arteriyal konule giden kan ile karışır ve resirkülasyon meydana gelir. Kardiyak ve vasküler problemi olan hastaların A.V. fistüllerindeki yüksek debili kan akımı resirkülasyonu kolaylaştırır. Resirkülasyon diyaliz etkinliğini azaltır. Resirkülasyon hızı % 24 olduğundan üre klirensinin %5,2 oranında azaldığı gösterilmiştir. Bu nedenle resirkülasyon hızı her hastada hesaplanmalıdır.
Resiarkülasyon hızı (5): (C-BV-Ci) / CBV-Co)
CBV : Venöz kan üre değerini Ci ve Co ise venöz ve arteriyel konül üre değerlerini gösterir. Resirkülasyon hızı hesaplanması rutin olarak yeni damar yolu açıldığında damar yolu tıkanıklığını araştırmak için hemodiyaliz hastalarında 3-6 ayda bir tarama testi olarak, fistül kan akımındaki artış 100 ml / dakikanın üzerinde olduğu zaman yapılmalıdır. İyi çalışan A.V. fistül veya grefle genelde çok az veya hiç resirkülasyon gözlemez. Resirkülasyon hızı % 10 veya biraz fazla bulunabilir.
Kalp Yetmezliği: A.V. fistül kan akımının kardiak output’un % 20-50’sine ulaştığı hallerde görülür. Geniş ve fonksiyona bir fistülde sistolik ve diyostatik basınç düşer, kardiak output ve kalp hızı artar. Venöz basınç ve kan volümünün artmasıyla ise kalp yetmezliği meydana gelir. Kardiyomyopati ve ventiküler disfonksiyonu olanlarda kalp yetmezliği daha kolay gelişir (EREK, 1995).










9. DİALİZDE KATATERİZASYON

Acil durumlarda fistül hazır olmadığında subclavian katater açılır. Bunun yanında femoral katater açılabilir ama enfeksiyon açısından tercih edilmez. Kataterizasyon acil durumlarda, fistül olmadığında ve A. Böbrek yetmezliğinde ise kısa süreli gerektiği için tercih edilir.
Subclavien vene doğrudan girilerek tek ya da çift lümenli hemodiyaliz kateteri yerleştirilir. Kateterle ilgili enfeksiyon olasılığı azdır. İyi bir bakımla kateter haftalarca yerinde kalabilir. Normal kullanım süresi 4 haftadır. Ancak özel durumlarda enfeksiyon riski göze alınarak daha uzun kullanılabilir.
Enfeksiyonlardan şüphelenilirse kültür bakılır yada çıkarılır. Kataterde steriliteye dikkat edilir.
Subclavien kataterde en çok görülen problemler:
Kataterin yanlışlıkla çıkarılması, king, tromboz nedeniyle kan akımın yetersizliği (kateter değiştirilir), katater ucunun superior venacavayı delmesidir (nadiren). Bu durumda ise nefes darlığı, H.T. bunun sonucu pnomothorax, hemothorax görülür).
Subclavian ven kataterinin ucu açık kalması halinde veya açılması durumunda santral basınca bağlı.
- Hava embolisi, dışarı kanama olabilir. Bu yüzden kelmpler dikkatli kullanılmalı. Kapakla yerleştirilmeli.
Bakımı:
* Pansuman sterilite koşullarına uygun yapılmalı
Bakım için gerekli malzemeler:
Betadin, Tentürbenjuan, steril spanç, enjektör, heparin, makas, teramisin
1) Pansuman materyali yara üzerinden kaldırılır.
2) Spançlar açılır.
3) Eldiven giyilir.
4) Betadin ile yara bölgesi iyice temizlenir. Teramsin sürülür. Tentürbenjamin ile flaster izleri silinir. Spançla kapatılır.
Diyaliz sonunda 10.000 ü heparin yapılır (0,5 cc – 2500 ü). 1 cc katater lümeninden verilir. Klemi kapatılır. Vidalar yerleştirilip steril spançla katater uçları sarılır.
Femoral Ven Kataterizasyonu:
Acil durumlarda kullanılabilecek yöntemlerdendir. Genelde alt exteremik venleri kullanılmaz. Çünkü;
-Venöz tromboz
-Tromboemboli
-Enfeksiyon riski vardır. Ama yanık vb. nedenle s.c. katater uygulanımı varsa başvurulabilir. Uygulana tedavi yöntemlerinden (diyaliz, böbrek trans) gerçek anlamda tedavi böbrek transplantasyonu ile sağlanır. hemodiyaliz için fistül acil durumlar için katater açılır (HABERAL, 1997).


















1.HEMODİYALİZDE SU KALİTESİNİN KONTROLÜ VE

DEZENFEKSİYONU DAHİL ÜNİTE İÇİ HEMODİALİZDE SU ARITILMASI

Bir su arıtım sisteminin amacı diyaliz hastaları için toksik oldukları bilinen kirleticilerin (kontaminan) düzeylerini sürekli olarak kabul edilmiş sınırların altında tutmaktadır. Sistem bu suyu ünitenin diyalizat hazırlama, diyalizörü yeniden işlevleme, konsantre hazırlama amacıyla kullanılan aygıtlarının çalışılması için uygun ısı, basınç ve akım hızıyla etmektedir
10. 1. Bir Su Arıtım Sisteminin Seçimi

Hiçbir su kaynağına tanımlanan standartları sürekli olarak karşılayacak şekilde su sağlama açısından güvenilmeyeceğinden bir su arıtma sistemi bütün diyaliz birimleri için zorunludur. Bu sistemler diyaliz içim su arıtımı konusunda ihtisaslaşmamış satıcılardan temin edilmelidir.
Sistemin Gereksinimlerinin Belirlenmesi:
Hiçbir zaman iki diyaliz birimi birbirleriyle aynı olmayacağından bir su arıtma sistemi temin etmeden önce her diyaliz biriminin kendine özgü gereksinimleri belirlenmesi gerekir (Her ne kadar burada yeni bir arıtma sisteminin nasıl temin edilmesi anlatılmakla ise de, bu anlatılan mevcut bir sistemin değerlendirilmesi veya genişletilmesine benzer şekler uygulanabilir).
Eğer bir sistem çok amaçlı olarak kullanılıyor ise su gereksinimi belirgin şekilde değişme gösterilebilir. Örneğin bir diyalizörün yeniden işlevlenmesi sırasında su tüketimi aralıklı olarak diyalizat hazırlamak için gerekli miktarın % 30-50’si oranında artabilir. Dolayısıyla su sisteminin kapasitesinin azami ihtiyacı karşılayacak düzeyde olması gerekir. gerekli su akım hızları, basınçları, ısıyla ilgili veriler diyaliz aygıtları yapımcılarından temin edilebilir. Bu sistemin kapasitesinin alındığı zaman ki ihtiyacının % 20 ila 25 fazlasını karşılayacak büyüklükte olması gerekir. Çünkü zaman içerisinde hasta sayısı artışı ile ilgili olarak genellikle su tüketimi artar, öte yandan da aygıtlar eskidikçe üretim hızlarında basit bir düşme eğilimi belirir.
Farklı uygulamalar, farklı su kalitelerine gereksinim doğurur. Güncel kurallar diyalizat için kullanılan sudaki bakteri üst sınırını 200 CFU/ml olarak belirledikleri halde, bikarbonat konsantresinin hazırlanması sırasında bakteriyel üreme potansiyeli nedeniyle daha kısıtlı bir standart önerilmektedir. İşin içine çok amaçlı kullanım girdiğinde ise, sistem en sıkı kalite gereksinimlerini karşılayacak suyu üretmek zorundadır.
Ünitenin elindeki su kaynağı ile ilgili bilgileri gerek mahalli su idaresinden, gerekse ünitede yapılacak testlerden edinmek mümkündür. Ünitedeki musluklardan alınacak su örnekleri Tablo 1’de listesi verilen kirleticiler açısından test edilir. şayet su idaresi antibakteriyel ajan olarak klorominleri kullanıyor ise yıl boyunca kullanılan kloromin düzeyleri öğrenilmelidir. Aynı şekilde suyu berraklaştırmak için kullanılan flukulanla, özellikle de bu alüminyumla ilgili bilgi mutlaka işlenmelidir (Gerek klorominler, gerekse alüminyum diyaliz hastaları için ciddi biçimde toksik olup, bunların sudan uzaklaştırılmalarını garantilemek için titizlik gösterilmelidir). Su sistemleri daima “en kötü” kalitedeki bir kaynaktan gelen su ile baş edebilecek biçimde tasarlanmıştır.
Gereksinilen artırılmış su kalitesi daima kaynak suyun kalitesi ile kıyaslanmalıdır. Bundan sonraki kirletici seviyeleri gerekli azaltmaları sağlayabilecek arıtma işlemlerinin listesi hazırlanmalıdır. Bu listeden tercih olunan bir sistem konfibrasyonunu geliştirmek kabildir. Özgün bir uygulama için gerekli su arıtma sistemini seçmek üzere geliştirilmiş detaylı bir logaritma Food and Drug Administration tarafından yayınlanmıştır.
10. 2. Su Arıtım İşlevleri

Uygulamaların sonunda seçilen birinci su arıtım işlevi tersine osmosisdir. Her ne kadar iyon değişimi iyonik kirleticiler açısından daha üstün kaliteli su üretirse de, hem mikrobiyolojik bulaşmayı arttırır, hem de tersine osmosisten daha pahalıdır. Tersine osmosis sudaki inorganik kirletici seviyesinin en azından 10’luk bir faktör ile bakteri çoğalmasını inhibe etmek için tüm filtrelerin opak yataklara konması zorunludur.
Gerek tersine osmosis birimlerinin gerekse karbon obsorbsiyon yataklarının performansı suyun ısısından etkilenmektedir. Bu nedenle su arıtma sistemlerinin girişine gelen suyun ısısı arıtma aygıtının her bir birimi için belirlenen sınırlar içersinde tutmak amacıyla bir sıcak ve soğuk su karıştırıcı valin yerleştirilmesi gerekir. ısıda mevsimlere göre belirgin değişmeler gösteren bölgelerde, gereğinden otomatik olarak ateşlenen gazlı bir su ısıtıcısına yerleştirilebilir.
Bu hususlara dikkat edilmek kaydıyla Şekil 1’de gösterilen sistem çoğu şartlarda diyaliz için elverişli bir su üretimi yapılabilecektir. Bazı durumlarda, özellikle su kaynağının yüksek düzeyde bulunmaları halinde rezidüel iyonik kirleticileri uzaklaştırabilmek için tersine osmosis biriminde sonra bir karma yataklı iyon değişim sistemi de gerekli olabilmektedir. Şayet iyon değiştirici kullanılıyor ise bunun arkasına arıtılmış suya iyon değiştirici reçinelerden bulaşabilecek herhangi bir bakteriyi uzaklaştırmak içinde bir ultrafiltre eklenmesi gerekecektir.
10. 3. Dağıtım Şebekesi

Tablo 1’deki standartlara uyan su üretildikten sonra, bunun kullanım noktasına kadar kalitesi bozulmaksızın ve diyaliz aygıtlarının gerektirdiği akım hızı ve basınç altında uzaklaştırması gerekmektedir. Bunu sağlayacak su dağıtım şebekesi genellikle bir depolama tankı ve suyu tanktan alıp kullanım noktasına götüren ve kullanılmayan suyu da tanka geri getiren bir dağıtıcı halkasından oluşmaktadır (Şekil 2). Bakteri üremesine elverişli ve dezenfeksiyonları güç olmakla birlikte depo tankları, hem dolumdaki su ihtiyaçlarını karşılamada bir esneklik sunmakta hem de su kaynağı veya su arıtma sisteminin bir parçasının yetersizliği halinde bir emniyet marjı oluşturmaktadır.
Dağıtım halkası inert maddelerden olup bakteri proliferasyonu en alt düzeyde tutacak şekilde biçimlendirilmiştir. Tercih olunan boru maddesi plastikleştirilmiş ve solvent kaynağı yapılarak tutturulmuş polivinil kloriddir. Bu ve diğer aksamda pirinç, bakır, çinko veya galvanize kısımların olmaması gerekir. çünkü bunlar arıtılmış suya toksik metalleri sızdırırlar. Dağıtım halkasında bakterilerin üreyebileceği akım açısından durgun bölgeler olamamalıdır (Örneğin; Dallanmış boru sistemleri, kapalı basınç kapları veya açma tankları, aşırı büyük depo tankları, kör uçlu borular). Boru çaplarının mümkün olan en büyük akım hızını sağlayacak nitelikte seçilmesi gerekir.
1 ila 2 m hızlar genellikle aşırı basınçlara gerek olmadan elde olunabilir.
10. 4. Bir Sistemin Satın Alınması

Sistemin tasarımı ve şartnamesi tamamlandıktan sonra satıcılar su arıtma sistemi ile ilgili tekliflerini sunmaya davet edilebilirler. Teklif davetinde tercih edilen sistemi belirtmek gerekmezse de bu tercih, yapılan teklifleri değerlendirmede yaralanılır. Satıcılar tekliflerinde sistem parçalarının çalışması, monitarizasyonu, bakımı, dezenfeksiyonu ve emniyet özellikleri ile kullanım gereksinimleri hakkındaki detayları bildirmelidirler.
Teklifler alındıktan sonra, sadece alış fiyatı açısından değil, önerilen sistemin, ünitenin ihtiyaçlarını karşılamayı ve aşırı kullanım masrafları veya bakım gereksinimleri de doğurmamayı güvence altına alması açısından değerlendirme yapmak gerekir. Eğer sistem birden fazla satıcı tarafından temin edilecek veya yerleştirilecek ise tüm parçalarının birbirleriyle uyumlu olduklarından emin olmak gerekir. Aynı şekilde, sistemin genişletilmesiyle planlanıyor ise, ileride eklenecek yeni parçaların mevcut birimlerin kapasitesini aşan miktarda beslenme suyuna ihtiyaç doğramayacaklarından emin olmak gerekir.
10. 5. Su Arıtma Sistemi İçin Kalite Kontrolü

Kendi halinde bırakıldığında, su arıtma sistemi zaman içerisinde performans kaybı gösterilecektir. Üretilen su kalitesi değişebilecek, süreli kapasiteye sahip parçalar aşınacak ve bakteriler dağıtım sistemlerini kontamine edebileceklerdir. Bu değişmelerin sistemde hastaya zarar vermek veyahutta pahalı tamirlere yol açmakla sonuçlanabilecek bir fiyasko ile sonuçlanması mümkündür. Bu fiyaskolara karşı önlem olarak iyi tasarlanmış bir kalite kontrol programı uygulamak zorunludur.
Kalite kontrol programı sürekli izleme ve bakım ögelerinden oluşur. Sürekli izleme sistem performansındaki değişiklikleri oluşturulan suyun kalitesi kötü biçimde etkilenmeden önce ortaya çıkartır. Bakım ise sistem çalışmasındaki bozulmayı önler ve oraya çıktıklarında beklenmedik olayların üstesinden gelir.
Tüm sürekli izleme ve bakım işlevleri ile ilgili olarak yazılı yöntemler geliştirilmeli ve bu yöntemlerin uygulanması ile ilgili sorumluluk açık bir şekilde belirtilmelidir. Tüm izleme ve bakım işlerinin sonuçları sonuçları kayıt defterlerine işlenmeli ve böylece süren icraatındaki sapmaları değerlendirmede temel çizgi olarak kullanılabilecek bir sistem icraatı kaydı elde olunmalıdır. İzleme parametreleri öngörülen sınırları aştığında yapılacaklar için personelin elinde bir talimat kılavuzu bulundurulmalıdır. Kayıt defterleri düzenli olarak bağımsız kişiler tarafından gözden geçirilmelidir.
10. 6. Sürekli İzleme

Sürekli izleme, ürün ve besleme suyu kalitesi ve sistemin bireysel parçalarının performansı hakkında sürekli bilgi verir. Üretilen su kalitesinin Tablo 1’de listelenen standartlara uygunluğunun devamının güvence altına alınabilmesi için bunun sürekli izlenmesi gerekir. Beslenme suyu kalitesi de, aynı şekilde, sistem tasarısında öngörülenden daha fazla bozulmasını güvence altına almak için sürekli izlemelidir.
Su kalitesi, su örneklerindeki kirletici düzeylerini ölçmek izlenir. Su arıtma sisteminin başlangıçtaki performansı doğrulandıktan sonra üretilen su her 6 ila 12 ayda bir analiz edilmelidir. Özellikle mikrobiyolojik teste gönderilecek örneklerin alınmasında aşırı titizlik gösterilmelidir (Tablo 5).
Tablo 1’de sıralanan kirleticilerin düzeyleri su testleri yapan laboratuara su örneği belirlenerek belirlenir.
Klorominler ve bakteriler bu kuralın önemli istisnalarıdır. Klorominlerin yalnızca en azından her gün izlenmeleri gerekli olmakla kalmaz, analizinde ünitenin içinde yapılması gerekir. klorominler total klorin ile serbest klorin arasındaki fark olarak bir DPD test kiti ile belirlenir. Mikrobiyolojik kirleticileri test etmenin sıklığını ise yükselen bakteri düzeyleri 200 CFU/ml sınırı aşmadan önce yakalanabilecek biçimde yararlamak gerekir. sistemin ilk kuruluşundan sonra veya sorunların ortaya çıktığı durumlarda, örneklerin gün aşırı olarak alınmaları gerekir. Ancak edinilen deneyim stabl ve düşük bakteri düzeylerini gösteriyorsa o zaman örnekleme sıklığı ayda bir defalık asgari düzeye indirilebilir. Mikrobiyolojik testler için örnekler dezenfekte edilmeden önce alınmalı ve bu örnekler ya 60 dakika içinde işleme tabi tutulmalı veya hatta buzda saklanmalı ve 24 saatte işlenmelidir. Bakteri kültürlerininde beside fakir bir ortamda üreyebilecek bakterileri yakalayabilecek bir kültür vasıtası kullanılmalıdır. Tavisye olunan triplik saga ayarı ve 48 saat süreyle 37°C enkübasyona dayanan yayma tabaka tekniğidir. Kan ayarı veya kalibreli halka tekniği kullanılmamalıdır.
Aygıtın performansı ise tükenen parçaların değiştirilmesi veya kalıcı parçaların bakımın ne zaman gerekeceğini belirtmek üzere izlenmelidir. Ayrıca bireysel sistem parçalarının performansının günlük izlenmesi üretilen su kalitesinin sürekli olarak korunduğuna dair bir güvence verir (Tablo 6). Sisteme sabit ısıda su temin etmek için karıştırıcı valve bir ısı monitörü eklenmelidir. Keza su arıtma sisteminin her bir parçasının önüne ve arkasına parçanın artıkları veya bakteriler tarafından kirletilmesini izlemek üzere basınç dedektörleri yerleştirilmelidir. Filtreler boyunca giderek artan bir basınç düşmesi bakteri üremesinin göstergesi olabilir. bütün kondüktivite ve direnç ölçüler ısıya göre ayarlanmalıdır. İyon arıtıcılarda tükendiklerinde zehirli atık salabileceklerinden sürekli olarak izlenmelidir. Moniterlerin spesifik direnç 1 megahın-cm’nin altına düştüğünde uyarılacak görsel ve işitsel alarmlara bağlanması gereklidir.
10. 7. Bakım

Sistem bakımı, tükene parçaların değiştirilmesi ve sistem performansını devam ettirebilmek için tasarlanmış koruyucu önlemleri içerir.
Yumuşatıcılar ve deiyonizerlerin iyon değişim yatakları sınırlı kapasitede olup regenere edilmeleri veya değiştirilmeleri gerekir. yumuşatıcıların regenerasyonu ünite içerisindeki ünitenin normal çalışma saatleri dışında otomatik bir siklusla yapılır. Regmerasyon için rafine tuz kullanımı şarttır. “Kaya tuzu” iyon değiştirici reçineyi bozabilecek bir kirliliktedir. Deiyonezerler ise ünitede regenere edilmezler ve fakat satıcıdan kullanılmaya hazır olarak alınırlar. Satıcıdan regenerasyon sırasında; reçinelerin başka endüstriyel uygulamaların reçineleri işle karışmadığını belgelemesi istenmelidir.
Karbon adsorbsiyon yataklarının da sınırlı bir kapasitesi olup dönüşümlü olarak değiştirilmeleri gerekir. İki yatak arasına alınmış bir su örneği ile yatağın artık sudan bütün klorominleri uzaklaştıramadığını gösteriyorsa, ilk yatak atılarak ikinci yatakla değiştirilir ve ikinci yatağın yerine yeni bir yatak eklenir. Karbon adsorbsiyon yatakları regenere edilmezler ve yeni karbon ihtiva eden yataklarla değiştirmeleri şarttır.
Çok işlevli derinlik filtreleri ise ünitede otomatik bir geri yıkama siklosu kullanılarak regenere edilebilirler. Kartuş filtrelerin regenerasyonu güç olup basınç düşmesi filtre yapımcısının önerdiği azami değere ulaştığında değiştirilmeleri gerekir.
Tersine osmosis birimlerinin performanslarını sürdürmeleri için düzenli bakıma ihtiyaçları vardır. Eğer üretilen suyun akım hızı veya % regeksiyonu azalırsa tersine osmosis membranlarının temizlenmeleri gerekebilir. Kullanılacak temizlik maddesi membranın yapısına bağlı olup, membranları temizlemek verestore etmek için gerekli özel işlemler satın alma sırasında yapımcıdan temin edilmelidir.
Arıtılmış suda kabul edilmez sayıda bakteri üremesini önlemek için düzenli bir dezenfeksiyon şarttır. Karbon adsorbsiyon ve iyon değişimi yatakları dezenfekte edilmeyecekleri için, su dağıtım sisteminin kontaminasyonu önlemek amacıyla yataklardan sonra tersine osmosis ünitesi veya ultrafiltrenin yerleştirilmesi gereklidir. şayet dağıtım sistemi bakteri bulaşmasına maruz kalırsa, tersine osmosis biriminin, mevcut herhangi bir nihai ultrafiltrelerin ve dağıtım sisteminin dezenfeksiyonu gereksinimi ortaya çıkar. Sistemin yapılışında kullanılan maddelere bağlı olarak dezenfeksiyon çeşitli kimyasal sterilizonlara yapılabilir. Tersine osmosis sisteminin dezenfeksiyon yöntemi, kullanılacak kimyasal maddeler ve bunların konsantrasyonları ile ilgili spesifikasyonlar da dahil olmak üzere satın alma sırasında yapımcıdan temin edilmelidir. Su dağıtım sistemini dezenfekte etmek için pek çok kimyasal madde kullanılabilir. Şayet dağıtım sisteminde Buna-N’den yapılma O halkaları veya contalar mevcut değilse piyasada mevcut perasetik asit preparatı etkin bir temizleyici ve dezenfekte edici maddedir. Şayet mevcut sistemde Buna-N parçaları varsa bunlar Viton veya EPDM (Etylene propylene diene monomer)den yapılma ve perasetik asit uyumlu eş değer parçalarla değiştirilmelidirler. Alternatif olarak, sodyum hipoklorit veya formaldehit de kullanılabilir. Dağıtım sistemin aynı organizmayla mükerrer kontaminasyonu biofila oluşumuna işaret edebilir. Biofilu, hortum sisteminden yüksek hızlarla çamaşır suyu geçirmekle etkin bir şekilde uzaklaştırılabilir (EREK, 1995; WORD, 1992).











11. KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ OLAN HEMODİYALİZ HASTASINDA DİYET

Diyaliz hastaları için en zor ama en önemli görevlerden biri fazla sıvı almamaktır.
·Tuzlu yiyecekler yemeyin.
·Biraz suya bir iki damla nane yağı katarak ağız spreyi yapabilirsiniz.
·Dondurulmuş üzüm yada buz yiyin.
·Yapay tükürük kullanabilirsiniz.
·Yemekleri günde 6-8 kez azar azar yavaş yeyin.
11. 1. Protein

Vücudun yapı taşı olan proteinleri; hayvansal kaynaklı besinlerde (et, yumurta, yoğurt, peynirde), bitkisel besinlerde (kuru baklagil, tahılda) boldur. Sebzelerde azdır. Protein günlük 1,2 gr/kg alınırken, zayıf hastada 1,4 gr/kg olabilir.
11. 2. Yağ

KBY olan hasta kalp damar hastalıkları arasından risk taşıdığından yağı mısır özü, ayçiçek, zeytin yağı şeklinde almalıdır.
KBY olan hasta kalp damar hastalıkları arasından risk taşıdığından yağı mısır özü, ayçiçek, zeytin yağı şeklinde almalıdır.
11. 3. Karbonhidrat

En önemli enerji kaynağıdır. Çekinmeden alınabilecek şeker, bal, reçel, sade lokum, akide şekeri, pişmaniye, nişasta, patatestir. Sınırlı miktarda alınacaklarsa makarna, pirinç, şehriye, bisküvi ve çorbadır.
11. 4. Potasyum

En zengin kaynakları limon, portakal, şeftali, kayısı, ıspanak, semizotu, pazı, asma yaprağı, kara lahana, yeşil yapraklı sebzeler, muz, kavundur. Ayrıca süt, et çeşitleri (KC, beyin, böbrekte) bol bulunur.
Pişirilen yiyeceklerde potasyum azaltılmış olur. Bu nedenle bol sıvıda iyice haşlanıp süzülerek bu gıdalar alınır.
11. 5. Fosfor

Diyette kısıtlanan fosfor böbrek fonksiyonu yetersiz olduğundan kanda artmıştır. Artan fosfor, kalsiyumu azaltır. Bozulan kalsiyum dengesi nedeniyle kemikten Ca++ çekilince kemik ağrısı ve kramplar oluşur. Kırıklar oluşabilir. Başlıca fosfor kaynakları susam, fındık, fıstık gibi yağlı tohumlar, et ürünleri, balık, yumurta, süt, yoğurt, peynir, kuru baklagiller, ekmek, bulgur, pirinç, meşrubatlardır.
2.6. Tuz (NaCl)

Tuz, sodyum kaynağıdır ve diyette sınırlanmalıdır. Yiyeceklere tuz eklemeden de sodyum alınır. Turşu, salamura, pastırma, meşrubat, ıspanak, kara lahana, semiz otu, asma yaprağı gibi koyu yeşil yapraklılarda boldur.
Çalışma kapasitesi azalan böbrek fazla tuz ve suyu atamaz. Vücutta biriken Na++ ödeme , dolayısıyla hipertansiyona neden olur. Bu nedenle tuz ve fazla sodyum içeren yiyecekler beraber kısıtlanır.
11. 7. Sıvı

Şayet idrar çıkışı varsa ağızdan sıvı alınabilir. Ancak yoksa biriken sıvı ödem yapacağından sıvı kısıtlanır. Diürez yoksa tamamen tuzsuz diyet verilir.
Günlük alınabilecek su miktarı idrar çıkışı varsa;
24 x 0,5 x kilo + 1 gün önce çıkan idrar şeklinde hesaplanır (HABERAL, 1997).














KAYNAKLAR


BESERAL, A., 1989; EREK, E., 1999. Diyalizde Anemi ve Tedavisi. Çev.
Rezzan ATNON, Sevim NEPHA. Nobel Tıp Kitabevi, 20, 211,
İSTANBUL.
EREK, E., 1995. Diyaliz Tedavisi. Nobel Tıp Kitabevi, 27-28, 21-231, 5; 5, 4;
İSTANBUL.
GITNICK, G., 1990. Hepatitis Scod J. Gastroenterol, 25 (199) 113-118.
ENGLAND.
GENNARİ, F. J., 1990. Kidney Dieses. Lawriee EG, Lev HL. Amj 15: 458, 482
ENGLAND.
HABERAL, M., 1997. Diyaliz Hastaları Kitapçığı. Başkent Üniv. Yayınevi, 1-18,
ANKARA.
KAUFFAMAN, M. A. MD; POLASCHEGS, H., D. PHD; LEWIN, W. N. MD.,
1991. Dialysis hypotension, A Hemodiynamic Analysis, Kidney İnt.
Davgirdas Jt 39: 233-246. ENGLAND.
WORD, A. PHd., 1992. Association for Hemodialysis Systems Medical
Instrumentation, Arlington, VA, BOSTON.













İÇİNDEKİLER