Gençlerde İnme

[HandaN]

İNSİDENS

45 yaşın altında görülen inmeler genç inme olarak sınıflandırılır. Gençlerde inme insidensi 2,5-40/100.000 arasında değişmektedir. Bütün inmelerin % 4-10 kadarı gençlerde görülür. 30 yaşın üstünde inme insidensi erkeklerde , 30 yaşın altında inme insidensi ise kadınlarda daha fazladır. Bu fark 30 yaşın altındaki kadınlarda gebelik, oral kontrakseptif kullanımına bağlı inmelerin daha sık olmasına bağlanır.

ETYOLOJİ

Gençlerde inme etyolojisinin gerçek sıklığını belirlemek oldukça güçtür. Çeşitli çalışmalarda inme etyolojileri arasında büyük farklılıklar görülmektedir. Etyolojik faktörler dikkatle araştırıldığında en sık neden kardioembolizmdir. Bunu arteryel disseksiyon ve aterosklerozis izler. Gençlerde inmeye neden olan etyolojik faktörlerin dağılımı Tablo 1’de görülmektedir.


Tablo 1. Gençlerde inmeye neden olan etyolojik faktörler (Kaynak 2’den değiştirilerek)
I. ARTERYEL HASTALIKLAR
1. ATEROSKLEROZİS
2. NONATEROSKLEROTİK HASTALIKLAR


A. NONİFLAMATUVAR

Disseksiyon
Fibromüsküler displazi
Moyamoya
Homosistinemi
B. INFLAMATUVAR
Takayasu hast
İnfektif arteritis (sfilis, tbc, vs.)
Sistemik arteritis (poliarteritis nodosa, Behçet hast, SLE, romatoid arterit)
Primer santral sinir sistemi vasküliti
II- HEMATOLOJİK

DIC, protein C, S ve antitrombotin III eksikliği, Faktör V Leiden mutasyonu, antifosfolipid antikor sendromu, oral kontraseptif, gebelik, puerperium, trombositoz, polisitemia vera, sickle-cell anemi
III- KALP HASTALIĞI

Valvuler : Mitral stenoz, prostetik valv, mitral valv prolapsusu
Nonvalvuler: Atrial fibrilasyon, akut miyokard infarktüsü, patent foramen ovale, atriyal septal defekt, sol atrial miksoma
IV- FAMİLİAL
MELAS
CADASİL
V- MİGREN / İNME
VI- DİĞER

İLAÇ
HİV




PROGNOZ
Prognoz altta yatan etyolojik nedene bağlıdır. Uzun süreli prognozda risk faktörlerinin bulunup bulunmaması seyri etkiler. Aterosklerotik vasküler hastalığa bağlı geçici iskemik atak (GİA)’larda inme, myokard infarktüsü (MI) ve mortalite riski yüksektir. Migren öyküsünün bulunmadığı, incelemelerin negatif olduğu GİA’larda ise rekürran inme riski düşüktür. Gençlerde yıllık rekürran inme oranı etyolojik nedene bağlı olmakla birlikte %1’den daha azdır.

Akut dönemde mortalite %1,5-7,3 arasında değişmektedir. İzleme sırasında hastaların yarıdan fazlası önceki aktivitelerine dönebilir.


ETYOLOJİK ARAŞTIRMALAR

Akut yerleşen fokal nörolojik bulgu ile gelen genç hastaların yaklaşık 1/3’inde beyin damar hastalığı dışı nedenler söz konusudur. Akut nörolojik defisiti olan bir hastaya ilk olarak BT ve Tablo 2’de gösterilen incelemeler yapılmalıdır. Bu şekilde iskemik, hemorajik inme ayırımı yapılabilir. Ayrıca nonvasküler nedenler dışlanabilir.

Akut nörolojik defisitin beyin damar hastalığına bağlı olduğuna karar verildikten sonra inme mekanizmasını aydınlatmaya yönelik incelemeler yapılmalıdır.

Tablo 2. Akut nörolojik defisiti olan bir hastada ilk inceleme planı

BT


Tam kan sayımı
Trombosit sayımı
Kan şekeri

Elektrolitler
Karaciğer fonksiyon testleri
Kan üresi ve kreatinin
PT ve aPTT
Sedimantasyon
EKG
TTE



1. Vasküler Araştırmalar

Genç hastalarda iskemik inme en sık embolik dal oklüzyonuna, ateroskleroz ve arteryel disseksiyona bağlı olarak gelişir. İnmenin erken döneminde konvansiyonel anjiografi yapılması iskemik inmenin nedenini ortaya koyabilir. Eğer konvansiyonel anjiografi yapılacaksa, mümkün olan en erken zamanda yapılmalıdır.

Ekstrakranyal ve transkranyal Doppler USG incelemesi iskemik inmeli bir hastada tarama testi olarak kullanılabilir. İntrakranyal MRA ise intrakranyal dolaşımı göstermede her zaman yeterli olmamaktadır.

İnmenin ateroskleroza bağlı olduğu düşünüldüğünde lipid anomalileri araştırılmalıdır. Akut inme sırasında kolesterol ve trigliseridler düşebilir. Hastanede yatış sırasında kolesterol, HDL, LDL ve trigliseridler incelenmeli, eğer normal bulunursa inceleme 3 ay sonra tekrarlanmalıdır.


2. Kardiolojik Araştırmalar

Kalp, genç inmeli hastaların 1/3’inde inmeden sorumludur. İncelemeler kardiak değerlendirme, EKG, 24 saatlik Holter monitorizasyonu ve ekokardiografiyi içine almalıdır. Transtorakal ekokardiyografi (TTE) normal ise veya sol atriuma ait bir patoloji düşünülüyorsa, transözofageal ekokardiografi (TEE) , parodoksal emboliyi araştırmak için de kontrastlı ekokardiografi yapılmalıdır. Kontrast enjeksiyonu sırasında Valsalva manevrası yapılırsa sağ atriumdan sola “shunt” gösterilebilir.

3. Hematolojik Araştırmalar

Başlangıçta yapılan tarama testlerinde orak hücreli anemi, polisitemi gibi nedenler yoksa, eğer iskemik inmenin nedeni bulunamamışsa, ailede tromboz, hastada rekürran inme varsa, inme lokalizasyonu nadir görülen bir lokalizasyon ise, hastalar konjenital ve akiz koagülopati nedenleri yönünden değerlendirilmelidir. Bu nedenle Tablo 3’ de yer alan ileri hematolojik incelemeler yapılmalıdır.


Tablo 3. Hematolojik İncelemeler

Fibrinojen

Fibrin yıkım ürünleri
D-dimer
Protein C, Protein S
Antitrombin III
Lupus antikoagulanı
Antifosfolipid antikorları


4. Diğer incelemeler
MSS infeksiyonu veya beyin damarlarına ait vaskülitik süreçleri araştırmak üzere beyin omurilik sıvısı incelemesi yapılır. İnme için risk faktörü olduğu düşünülen homosisteinemiyi araştırmak için de cystathione beta synthase aktivitesine bakılmalıdır.

DİSSEKSİYON

Damar duvarı yırtıldığında kan, sıklıkla arter tabakaları arasına birikir ve “yalancı lumen” teşekkül eder. Yalancı lumen içindeki kan artarak damar lümenini önemli ölçüde daraltır veya lokal trombus oluşmasına neden olur. Oluşan trombus sekonder olarak distal damarlarda embolizasyona yol açar.

Ekstrakranyal karotis disseksiyonlarının yıllık insidensi 20 yaşın üzerindeki kişilerde 3,5/100.000 dur. En sık 35-50 yaşları arasında görülür. Her iki cins arasında fark yoktur. Spontan karotis disseksiyonlarının büyük bölümünde hatırlanamayan önemsiz bir travma söz konusudur ( çeşitli sportif aktiviteler, aniden yapılan boyun hareketleri gibi). Karotis disseksiyonlarında disseksiyon yeri a. carotis interna (ICA) orijininin ilk 2 cm’lik bölümünün üstündedir. Disseksiyon çoğunlukla ICA’nın intrapetrozal kısmında sona erer. Bu lokalizasyonda ateroskleroz görülmez. Hastalarda ipsilateral yüz, baş veya boyunda ağrı vardır. Bu şikayetler iskemik belirtilerden birkaç saat veya birkaç hafta önce ortaya çıkabilir. İpsilateral Horner sendromu görülebilir. Klinik bulgular ise ağrı ile birlikte ortaya çıkan karotis alanına ait GIA veya inmelerdir.

Ekstrakranyal vertebral arter disseksiyonu spontan arter disseksiyonlarının %15 kadarını oluşturur ve disseksiyonların görüldüğü en sık ikinci lokalizasyondur. Şiropraktik manevralar ve boyun manipulasyonları gibi travmalarla ortaya çıkabilir. En sık görüldüğü yer ekstrakranyal vertebral arterin C1-C2 düzeyindeki V3 segmentidir. Baş ve boyun ağrısı ilk şikayettir. Baş ağrısı sıklıkla oksipital bölgede lokalizedir. İskemik belirtiler arasında en sık lateral bulber ve serebellar enfarkt görülür.

Karotis ve vertebro-baziler sisteme ait intrakranyal damarlarda da seyrek olarak disseksiyonlar görülebilir.

Fibromusküler displazi, Marfan sendromu, kistik medial nekroz, Eblers-Danlos sendromu, migren, ateroskleroz gibi hastalıklar ile birlikte spontan arteryel disseksiyon görülebilir.

Disseksiyon düşünülen bir hastada ilk inceleme olarak noninvasiv bir tetkik olan Doppler USG incalemesi yapılmalıdır. Yağ baskılamalı T1 ağırlıklı aksiyal MR incelemesi disseksiyonu göstermede oldukça yararlıdır (Şekil 1) . Konvansiyonel anjiyografi de disseksiyon tanısında başvurulabilecek yardımcı muayene yöntemidir (Şekil 2).
Şekil 1. Karotis disseksiyonunda MR incelemesi. Yağ baskılamalı T1 ağırlıklı aksiyal servikal incelemede sağ ICA’yı çevreleyen beyaz renkte intramural hematom görülüyor (ok) .
Şekil 2. Karotis disseksiyonunda konvansiyonel anjiografi. Karotis anjiografisinde (lateral görünüm) sağ ICA’nın incelerek tıkandığı görülüyor (ok başı).

MOYAMOYA

Serebral anjiyografide, tek veya iki yanlı ICA ve /veya proksimal a. cerebri anterior (ACA) ve a. cerebri media (MCA)’da stenoz ve oklüzyonun yanısıra bu bölgede anormal vaskülarizasyonun görülmesine moya-moya sendromu adı verilir. Kafa kaidesinde çok fazla sayıda küçük kollaterallerin oluşturduğu bu görünüme japonca sigara dumanı demek olan moya-moya denmiştir.

Nörofibrofibromatozis, tuberoz skleroz, tuberküloz menenjiti, vaskülitler, parasellar neoplaziler, kranyal ışınlama gibi nedenler serebral anjiyografide moyamoya görünümüne yol açabilir.

Moyamoya hastalığının nedeni bilinmemektedir. En sık japonlarda görülür. Yıllık insidensi 1/1000.000 dır. En sık 10 yaşın altındaki çocuklarla, üçüncü dekattaki genç erişkinleri etkiler.

Çocuklarda tekrarlayan iskemik olaylar, GIA’lar, istemsiz hareketler, yavaş ilerleyen mental yıkım ve epileptik nöbetler görülür. Moyamoya hastalığı genç erişkinlerde iskemik inmeye, daha yaşlılarda ise intraserebral hemorajiye yol açar. Tanı için konvensiyonel anjiyografi gereklidir.

ANTİFOSFOLİPİD SENDROMU (APS)
Antifosfolipidler belirli fosfolipidlere karşı oluşan poliklonal antikorlardır. En sık görülenleri lupus antikoagülanı (LA) ve antikardiolipin antikorlarıdır.
Antifosfolipid antikorları bazen sistemik lupus eritematosus (SLE) ile birlikte olabilir. Ancak hastaların büyük bir kısmında SLE’nin serolojik ve klinik özellikleri görülmez. Buna primer antifosfolipid sendromu adı verilir.

Sağlıklı kişilerde antifosfolipid antikorlarının prevalansı %0-2 arasındadır. Ancak iskemik inmeli genç hastalar arasında prevalans yüksektir. APASS grubu, ilk iskemik inmeli olgularda antikordiolipin antikorlarının bağımsız risk faktörü oluşturduğunu göstermiştir. Antifosfolipidler IgG, IgM, IgA gibi immunoglobulinlerdir. Çeşitli çalışmalarda retinal veya serebral iskemili hastalarda IgG’nin IgM’ye göre anlamlı derecede yüksek bulunduğu gösterilmiştir.

Primer antifosfolipid antikor sendromunda tekrarlayan düşükler, ölü doğumlar, değişik çaptaki damarlarda arteriyel ve venöz trombozlar, livedo reticularis, kalp kapağı vegetasyonları, migrene benzer baş ağrıları, trombositopeni, yalancı pozitif sfiliz testi başlıca bulgulardır. İskemik olayların nedeni trombotik olduğu kadar emboliktir. Kalp kapaklarında vegetasyonlar oluşur. En sık mitral kapak tutulur.

HOMOSİSTİNEMİ

Homosistinemi başlıca cystathionine beta synthase eksikliğinin yol açtığı metionin metabolizması bozukluğu sonucu ortaya çıkan, otozomal resesif bir bozukluktur. Cystathionine beta synthase eksikliğinin prevalansı 1/80.000- 1/200.000 arasında değişmektedir. Homosistinemi serebral arteryel ve venöz tromboz eğilimini arttırır. Cystathionine beta synthase eksikliğinin, homozigot ve heterozigot olmak üzere iki tipi vardır. Homozigot tipinde marfanoid tipte vücut yapısı, lens dislokasyonu, mental retardasyon ve epileptik nöbetler görülür. Heterozigot tipi veya edinsel metionin metobolizma bozuklukları sonucu ortaya çıkan homosistinemilerde inme riskinde artış görülür. Edinsel homosistineminin başlıca nedeni vitamin eksiklikleridir (B6, folik asit, B12 gibi).

MELAS (=Mitochondrial Myopathy, Encephalopathy, Lactic Acidosis and Strokelike Episodes)

MELAS, mitokondrial myopati, ansefalopati, laktik asidoz, inmeye benzer epizodlarla karekterize, mitokondrial DNA’da mutasyon sonucu ortaya çıkan, herediter bir hastalıktır. Kısa boy, tekrarlayan inmeye benzer epizodlar, epilepsi, migren tipi baş ağrıları başlıca belirtileridir. Migren tipi baş ağrıları inme epizodlarından önce ortaya çıkar. Hastalarda daha sonra demans gelişir. Çocuklarda, gençlerde veya orta yaşlı kişilerde görülebilir. Serumda ve BOS’da laktat düzeyi yüksektir. BT’de bazal ganglia kalsifikasyonu, gri ve beyaz maddede hipodens alanlar vardır. Kas biopsisinde, kasta mitokondrial hastalıkla uyumlu “ragged red fiber”’lar görülür (Bakınız: Kas ve Nöromüsküler Kavşak Hastalıkları).

CADASIL (=Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy)


Ondokuzuncu kromozomdaki notch 3 geninde mutasyon sonucu ortaya çıkan herediter, otozomal dominant, küçük damarları tutan bir hastalıktır. Genetik lokus ilk olarak 2 Fransız ailede gösterilmiştir. Orta yaşta başlar. Tekrarlayan iskemik epizodlar görülür. İskemik belirtiler GIA veya laküner inme şeklindedir. Daha sonra pseudobulber belirtiler ve subkortikal demans gelişir. İlk iskemik belirtilerin görülmesinden yaklaşık 10 yıl sonra hastalar kaybedilir. Hastaların %40’ında auralı veya aurasız migren atakları vardır. Bunlar hastalığın ilk belirtisi olabilir. İskemik belirtilerin görülmesinden yıllar önce psikiyatrik belirtiler ve davranış değişiklikleri görülebilir.

MR’da subkortikal beyaz maddede ve bazal gangliada patolojik sinyal değişikliği ve küçük derin infarktlar görülür. Korteks kurtulur, infratentoryal lezyonlar çok nadirdir.

PATENT FORAMEN OVALE VE ATRİAL SEPTAL ANEVRİZMA


Patent foramen ovalenin (PFO) sağlıklı kişilerdeki prevalansı %20-25 arasındadır. Genç iskemik inmeli hastalarda sık görülmesine karşın, parodoksal emboli yoluyla iskemiye yol açması çok nadirdir.

Atrial septal anevrizmanın (ASA) ise serebral iskemi için risk faktörü olup olmadığı tartışmalıdır. ASA sıklıkla PFO ile birliktedir. PFO ve ASA birlikte olduğunda inme riskinin arttığı ileri sürülmektedir.

MİTRAL VALV PROLAPSUSU (MVP)

Mitral valv prolapsusu (MVP) ekokardiografilerde sık rastlanan bir bulgudur. Populasyonda MVP kadınlarda %20, erkeklerde %10 oranında bildirilmektedir. İskemik inmeli hastalarda MVP sıklığı beklenenden daha sık bulunmamıştır. MVP’de inme riski yılda %0.001’den daha az olarak hesaplanmaktadır. Komplike olmayan MVP emboli kaynağı olarak düşünülmemektedir. MVP ile birlikte, belirgin mitral regürjitasyonu, atriyal fibrilasyon veya infektif endokardit varsa, MVP emboli kaynağı olarak düşünülmektedir.

MİGREN / İNME


Migren populasyonda sık görülmesine karşın, migrene bağlı inme oldukça nadirdir. Literatürde, genç inmeli hastalar arasında, migrene atfedilen inme % 5-25 arasında değişmektedir.

İnme, migren atağı sırasında ortaya çıkabilir veya inme bir migren atağını başlatabilir. Toplumda gerek migren, gerekse inme sık görüldüğünden her iki durum rastlantısal olarak ta birarada olabilir.

Migren-inme: Auralı migreni olduğu bilinen bir kişide, tipik migren atağı sırasında inme gelişirse, migren ile inme arasında ilişki kurulabilir. Ancak ortaya çıkan nörolojik defisitin daha önceki migren atakları sırasında görülen belirti ile benzer olması ve inmeye yol açabilecek tüm etyolojik nedenlerin dışlanması gerekmektedir. Migren ile ilişkili inme en sık a. cerebri posterior sulama alanında görülür. Serebral vazospazm, trombosit agregasyonunda artış sorumlu tutulmuştur.



KAYNAKLAR

• APASS GROUP. Antiphospholipid Antibodies in Stroke Study Group: Clinical and laboratory findings in patients with antiphospolipid antibodies and cerebral ischemia. Stroke 1990; 21:1268-73. Anticardiolipin antibodies are on independent risk factor for first ischemic stroke. Neurology 1993; 43:2069-73.

• <LI class=MsoNormal>Barnet HJM, Mohr SP, Stein BM, Yatsu FM (eds): Stroke. Pathophysiology, Diagnosis and Management (3rd ed). New York, Churchill Livingstone, 1998. <LI class=MsoNormal>Bogousslavsky J, Caplan LR (eds): Stroke syndromes (2 nd ed). Cambridge, Cambridge University Press, 2001. <LI class=MsoNormal>Bogousslavsky J, Caplan L (eds): Uncommon Causes of stroke (1 st ed). Cambridge, Cambridge University Press, 2001. <LI class=MsoNormal>Fisher M (ed): Clinical Atlas of Cerebrovascular Disorders. London, Mosby, 1994. <LI class=MsoNormal>Mas TL, Arquizan C, Lamy C, Zuber M, Canabes L, Derumaux G, Costes. J. Recurrent Cerebrovascular Events Associted with patent Foramen Ovale, Atrial Septal Aneurysm, or Both. N Eng J Med 2001; 345 (24): 1740-1746.
• Warlow CP,Dennis MS, van Gijn J, Hankey GT, Sandercock PAG, Bamford JM, Wardlaw J (eds): Stroke: A practical guide to management (2 nd ed). Oxford, Blackwell Science, 2001.