[NuraN]

Kuduz İmmunglobulini ya da Purifiye Kuduz Serumu ile pasif bağışıklama İnsan kuduz immunglobulini ya da Purifiye kuduz serumu, ısırılma gününde aşının ilk dozu ile birlikte aşının koruyucu etkisinin başlaması için geçecek 1-2 haftalık süre boyunca korunma sağlamak amacıyla özellikle Kategori 3 tipi maruziyetlerde önerilmektedir. Ancak D.S.Ö, kuduz hiç risk alınmaması gereken bir hastalık olduğu için, tam ve etkin bir korunma sağlanması açısından Kategori 2'de de (deneyimler sadece aşı uygulanmasının yeterli olduğunu göstermesine rağmen) purifiye kuduz serumu ya da immunglobulini uygulanmasını önermektedir. Hatırlatılması gereken önemli bir nokta, ülkemizde pasif bağışıklamaya gerekli önemin verilmediğidir. Hekimlerimiz bazı allerjik yan etkilerinden çekindiği için kuduz serumunu gerektiği kadar uygulamamaktadır.
Oysa, ülkemizde bulunan purifiye kuduz serumu oldukça güvenli bir üründür ve allerjik yan etkileri sanıldğından çok daha azdır. HRIG (Imogam Rabies) 20 IU/kg Purifiye Kuduz Serumu (Serum antirabique) 40 IU/kg dozunda uygulanmalıdır. Hesaplanan miktardan uygulanabilecek maksimum miktar yara içine ve etrafına, kalanı kalçadan ya da uyluktan intramuskuler olarak uygulanmalıdır. Acil olarak Kuduz Serumu bulunamadığı durumlarda hemen aşılamaya başlanmalı ve ilk aşı uygulandıktan sonra ki ilk 7 gün içinde bulunursa uygulanmalıdır. 7. günden sonra aşı vücutta aktif antikor cevabı başlatacağı için pasif bağışıklama amacıyla kuduz serumu uygulanmasının anlamı yoktur hatta zararlıdır. Isırılan yara yeri parmak, burun gibi küçük alanlar ise yara etrafına ve içine uygulanacak miktar azaltılabilir. Daha önceden maruziyet öncesi ya da sonrası profilaksi için HDCV ya da VERO aşılarının şemalarına uygun şekilde tam olarak uygulanan kişilere aşılamalardan sonra meydana gelebilecek maruziyetler de Kuduz serumu uygulanmasına gerek yoktur.

Aşı ile aktif bağışıklama

İnsanlarda kuduza karşı bağışıklamanın iki amacı vardır.
• Kuduz bulaşma riskine açık olan kişileri bulaşma olmadan korumak
• Kuduz virusunun bulaştığı kişilerde, kuduz hastalığının daima ölümle sonuçlanan gelişimine engel olmak

1. Bulaşma öncesi ( Maruziyet öncesi ) aşılama
HDCV ve Verorab gibi zararsız, hücre kökenli aşıların geliştirilmesinden sonra koruyucu aşılama çok önem kazanmıştır ve D.S.Ö tarafından rutin olarak risk altında olan kişilere uygulanması önerilmektedir. Bulaşma öncesi aşılamanın önerildiği risk altındaki kişiler şunlardır;
Veteriner hekimler İnfeksiyon hastalıkları ile ilgili laboratuvar personeli Kuduz vakalarına bakmakla görevli özel bölümlerde ve kornea nakli yapılan bölümlerde çalışan hastane personeli Kuduza hassas evcil hayvanlar ile devamlı teması olanlar Doğal bilimler ile uğraşanlar, orman işçileri, mezbaha ve hayvan derileri ile uğraşan personel, genellikle arazide çalışan personel, çok sık ava gidenler Endemik alanlara (özellikle Asya, Afrika ve Amerika'daki tropikal ve subtropikal ülkeler) sık seyahat eden kişiler Bulaşma öncesi aşılama uygulamasının üç önemli avantajı vardır. Kuduz bir hayvan ile temas ya da ısırılma halinde büyük değer taşıyan temel bir bağışıklık sağlar ve sağlanan bu aktif bağışıklık nedeniyle ısırık ne kadar büyük olursa olsun ve ne kadar beyine yakın olursa olsun kuduz serumu uygulamasını gereksiz kılar. Dünyanın bazı bölgelerinde aşının teminindeki gecikme süresince doğan riski azaltır. Virusla temas halinde uygulanması gereken aşı dozunu azaltarak, 5-6 doz yerine 1-2 doz uygulanmasını sağlar. Maruziyet öncesi şemanın tamamlanmasından sonra 1 yıl içerisinde kuduz şüpheli maruziyet oluşursa tek doz aşı yeterli olmakta, 5 yıla kadar uzayan bir sürede maruziyet oluşursa 0 ve 3. günlerde 2 doz aşı yeterli olmaktadır. 5 yıldan daha sonra oluşan maruziyetler içinse yeniden 5 dozluk şemayı uygulamak gerekmektedir.
Bulaşma öncesi aşılama uygulaması için Dünya Sağlık Örgütü'nün tavsiye ettiği aşılama şemasına göre 0, 7, 28. günlerde toplam üç doz aşı uygulanması yeterlidir.Kullanılacak aşıların mutlaka hücre kültürü aşıları olması (HDCV ve Verorab) gerekmektedir. Hayvan beyni kökenli aşılar bu uygulamada kullanılamaz Burada hatırlanması gereken önemli bir nokta, bulaşma öncesi koruyucu aşı uygulamasının, kuduz virusu ile temas halinde gerekli tedavi amaçlı aşı uygulamasına olan gereksinimi ortadan kaldırmadığıdır. Ancak bu uygulama, virusla temas halinde kuduz serumu uygulanması gereksinimini ortadan kaldırmakta ve uygulanacak aşı sayısını azaltmaktadır. Maruziyet öncesi şemaya göre aşılanmış bir kişiye virusla temas olasılığı halinde 0. ve 3. günlerde uygulanacak 2 doz rapel aşı yeterli olacaktır. Yapılacak bu iki doz rapel serum antikor titresini ilk bir hafta içinde 5 kat arttırmaktadır.

2.Bulaşma (Maruziyet)sonrası aşılama
Maruziyet sonrası uygulamada yara bakımı ve kuduz serumu uygulamasından sonra aşılamaya geçilmelidir. Aşılamada mutlaka bağışıklama gücü yüksek, uygulaması kolay ve en önemlisi nörolojik yan etkileri olmayan hücre kültürü aşıları kullanılmalıdır. Ülkemizde hücre kültürü aşısı olarak HDCV ve VERO (Verorab) hücre kültürü aşıları mevcuttur. Her iki aşının da bağışıklama gücü ve yan etki açısından hiçbir farkı yoktur. Üretimlerinde aynı aşı suşu kullanıldığı için birbirlerinin yerine kullanılabilirler ya da zorunlu hallerde aşılamaya birisi ile başlayıp diğeri ile devam edilebilir.
Aşılama Şeması D.S.Ö nün önerdiği bulaşma sonrası aşılama şemasına göre 0., 3., 7., 14., ve 28. günlerde 5 doz olmak üzere intramuskuler yoldan ve mutlaka deltoid adaleden bebeklerde ise uyluğun anterolateral kısmından yapılmalıdır. Aşı kesinlikle kalçadan uygulanmamalıdır. Bazı uzmanlar 90. günde de bir rapel doz önerebilmektedir. D.S.Ö aşılamaya başladıktan sonraki 10 gün içinde ısıran hayvanın gözlem altında tutulmasını, eğer hayvan sağ ise ya da öldürülerek laboratuvar tetkikleri ile kuduz olmadığı tesbit edilirse aşılamanın kesilebileceğini bildirmektedir. Ancak önemle belirttiği bir nokta da önerilerinin genel öneriler olduğu ve ülkelerin şartlarına göre değişiklikler yapılması gerektiğidir. Ülkemiz gibi kuduz hastalığının enzootik olduğu ve hala insan kuduzunun görüldüğü ülkelerde aşılamanın kesilmemesi ve 5 dozluk şemanın mutlaka tamamlanması önerilmektedir. Çünkü, bu gibi ülkelerde kişinin bir kez daha virusla temas etme olasılığı çok yüksektir ve ikinci temasta gerek kuduz serumu gereksinimi olmaması gerekse 2 doz aşının yeterli olması nedeniyle kişinin tedavi süresi kısalacak, maliyeti azalacak ve kişi psikolojik olarak kuduza yakalanma korkusundan uzak kalacaktır