2. PNÖMONİNİN ŞİDDETİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Öykü, fizik muayene bulguları ve radyogramla pnömoni tanısı konulduktan sonra, hastalığın ne denli ağır olduğunun değerlendirilmesi gerekir. Pnömoninin şiddetinin belirlenmesi, genellikle tedavide hangi antibiyotiğin ya da antibiyotiklerin seçileceğini ve hangi yolla verileceğini ortaya koyacaktır. Maliyet açısından ise toplumda edinilmiş pnömonisi olan bir hastanın tedavisine ilişkin verilmesi gereken en önemli karar, tedavinin ayakta mı, yoksa hastanede mi yapılacağıdır. Eğer hastada mortaliteyle ya da pnömoninin komplike bir gidiş göstermesiyle ilişkisi olduğu bilinen birtakım özgül risk faktörleri varsa, böyle bir hastanın hastaneye yatırılması düşünülmelidir. Bu risk faktörleri, kronik obstrüktif akciğer hastalığı ( KOAH ), diabetes mellitus gibi eşlik eden bir hastalık; tak****, hipotansiyon gibi sepsis bulguları; lökopeni ve 30.000 / mm3'ün üzerinde bir lökositoz gibi laboratuvar bulguları ya da hastanın 65 yaşın üzerinde, evsiz ya da kimsesiz olması gibi çok çeşitli etmenlerdir. Dahası, ağır solunum yetmezliği ve şok gibi "ağır" bir pnömoninin ölçütlerini gösteren hastaların tedavisi, ancak bir yoğun bakım biriminde yapılabilir.(8-10)
Toplam 38.039 pnömonili hastanın prognozlarını araştıran bir ekip, 19 değişkene dayanan kümülatif bir puanlama sistemi kullanarak, hastaları beş sınıfa ayırmıştır ( Şekil 1 ).(11) Hastalar bu sınıflamaya göre değerlendirildiğinde, ilk üç kategoriye giren hastaların ayakta tedaviye elverişli olduğu; kimi kez üçüncü kategori için ayakta tedaviden önce hastanede kısa süreli bir gözlemin gerekebileceği; dördüncü ve beşinci kategorideki hastaları ise hastaneye yatırmak gerektiği bulunmuştur ( Tablo 1 ). Bununla birlikte, hastaneye yatırma kararı için hiçbir ölçüt klinik izlenimin önüne geçmemelidir.(11)
3. ANTİMİKROBİK TEDAVİNİN SEÇİLMESİ
Hastaneye ulaştıktan sonra pnömonili bir hastanın tedavisi 120 dakikadan fazla geciktirilmemelidir. Varsa altta yatan başka hastalıklar da hızla tedavi edilmelidir. Tedaviye erken başlanamamasının mortaliteyi arttıracağı açıktır.(12)
Toplumda edinilmiş pnömoninin tedavisi için uygun antimikrobik ajan seçimi, tanısal yaklaşımla klinik örneklerde etkenin gösterilmesine ya da sendromik yaklaşımla çeşitli ipuçlarının değerlendirilmesine dayanır. Değişik koşullarda bu yaklaşımlardan birine başvurularak tedavi kararı verilebilir. Her iki tedavi yaklaşımının da sonuç vermediği durumlarda genellikle ampirik yaklaşım gerekir. Aşağıda, bu üç değişik yaklaşımın gösterdiği üstünlükler ve zayıflıklar ayrı ayrı gözden geçirilmiş ve toplumda edinilmiş bir pnömoni olgusunun antimikrobik tedavisi için her birinden nasıl yararlanılabileceği irdelenmiştir.
Tanısal Tedavi Yaklaşımı
Toplumda edinilmiş pnömonide etkeni belirleyebilmenin üstünlükleri,
1. Antimikrobik ajanı in vitro duyarlılık sonuçlarına göre seçerek olası klinik başarısızlıkların önlenmesi,
2. Polifarmasiden kaçınılarak maliyetin, direnç gelişmesinin ve istenmeyen ilaç reaksiyonlarının azaltılması,
3. Epidemiyolojik açıdan önemli patojenlerin ( Legionella türleri, hantavirus ve penisiline dirençli Streptococcus pneumoniae vb. ) tanınabilmesidir. Son yıllarda toplumda edinilmiş pnömoni etkenlerinin gerek sayısında, gerekse bunların antimikrobiklere direncinde gözlenen artış, "etkene yönelik" tedavi olarak adlandırılan bu tanısal yaklaşımın önemini arttırmıştır.(13,14)
Tanıyı güçleştiren başlıca etmenlerden biri, alt solunum yollarındaki infektif süreci temsil edecek yeterli örnek elde edilememesidir. Dehidratasyon ya da atipik pnömoni sözkonusu olduğunda, hasta kimi kez hiç balgam çıkaramaz. Tanı güçlüğüne yol açan bir başka etmen de elde edilen örneklerde üreyen aerop bakterilerin orofaringeal kont*****syonla ilişkili olabilmesidir. Alt solunum yolu infeksiyonu etkenlerinin kaynağı, çoğu kez trakeanın üzerinde yer alan üst solunum yollarının normal florasıdır. Ağız florasıyla kont*****syona uğramamış bir balgam örneği elde etme şansı, ancak %25'tir. Bu nedenle etyolojik olarak herhangi bir bakteri sorumlu tutulsa bile, bunun yalnızca bir kont*****syonu yansıttığına ilişkin kuşkuyu gidermek güçtür.(6,15-17) |