[OnuR]

1. İNFEKSİYONLARA KARŞI KULLANILAN İLAÇLAR

Antibiyotik canlı organizmadan elde edilip diğer bir canlı organizmanın ortadan kaldırılmasında kullanılan maddeleri kapsayan bir terimdir. Antibiyotikler 2500 yıl kadar önce Çinliler tarafından kullanılmaya başlanmıştır. Klinikteki etkisi ise ilk kez 1877 yılında Pasteur ve Joubert tarafından tanımlanmıştır. 1936 yılında sülfonamidin klinikte kullanımıyla başlayan kemoterapi 1941 yılında penisilinin üretimiyle altın çağına girmiştir. Bu tarihten sonra geçen 40 yıl içerisinde pek çok sayıda antibakteriyel ilaç klinikte kullanıma girmiştir. Ancak ilaç sayısında görülen büyük artışa karşın bunların neden oldukları reaksiyonların sıklığının arttığıda yadsınamaz bir gerçektir. Günümüzde kullanılan ilaçların büyük bir çoğunluğu uygun bir biçimde kullanıldıklarında bile organizmada önemli zararlar meydana getirmekte olup, uygun olmayan bir kullanış ile bu risk büyük ölçüde armaktadır. Bu nedenle özellikle antibiyotik kullanılırken hiç bir ilacın güvenli olmadığı prensibini kabul etmek yerinde olacaktır.
Antibakteriyel ilaçların farmakolojisine girmeden önce mikroorganizmalar ve antibiyotikler için kullanılmakta olan terimlerden de söz etmek gerekmektedir. Konumuz olan kemoterapötik maddeler mikroorganizmalar üzerindeki etki derecelerine göre iki gruba ayrılılar.
I-Bakteriostatik etki yaparlar. Bunlar bakteri hücrelerinin gelişmesini, üremesini önlerler (sülfonamidler), ancak bakteriyi doğrudan doğruya öldürmezler.gelişmesi ve üremesi duran bakteriler vücudun hümoral savunma mekanizmaları tarafından kolaylıkla yok edilebilir.
II-Bakterisid etki yaparlar. Bunlar bakteri hücresini dolaysız olarak yok ederler (penisilin).Doğal olarak infeksiyon hastalıklarının tedavisinde bakterisid özelliği olan kemoterapötikler tercih edilmelidirler.
1.1. Rezistans olayı: Bazı bakteri türleri belirli bir kemoterapötik ilaca doğal olarak rezistandırlar. Yani o ilaç tarafından etkilenmezler. Bakteriler yaşam siklusuna bağımlı olarak bu durumu gösterirler. Rezistansın bir başka şekli kazanılmış rezistanstır. Burada bakterinin kemoterapötik ile ilk temasa geli,şinde ilaç bakteri üzerinde etkilidir, ancak temas süresi boyunca veya tekrarlanan temaslar sırasında ilacın bakteriyel etkisine karşı çok küçük konsantrasyonlar etkili iken daha sonraları oldukça büyük konsantrasyonda hatta binlerce kez daha yoğun konsantrasyonlarda bile etkisiz bulunabilir.
Rezistans, bakterinin kemoterapötiklere in vitro koşullar altında temas etmesi sonucu oluşabileceği gibi, in vivo olarak da gelişebilir. Bir kemomerapötik çeşidine karşı duyarlılığını yitiren bakteri türü buna yakın kimyasal yapıda olan ve benzeri etki mekanizmasını taşıyan bir kemoterapötiğe de rezistans kazanır. Bu olaya çapraz rezistans denir. Belirli bir bakterinin rezistans suşlarının sıklığı, ülkeden ülkeye veya aynı ülkelerin bölgeleri arasında değişiklik göstermektedir. Aynı şekilde hastane infeksiyonu yapan bakterilerin rezistans durumu hastaneden hastaneye değişebilmektedir.
Bakterilerin rezistans kazanması olasılığını azalmak için antibakteriyel ilaçları, yeterli dozlarda vermek, olabildiğince kısa sürede kullanmak gerekir. Etkisiz dozlarda kemoterapötik vermek suretiyle yapılan uzun süreli tedavi, bakterilerinin kolayca rezistans kazanmasına olanak vermektedir. Kemoterapötiklerin birkaçının bir arada kullanılması, bakterilerde rezistans oluşum hızını azaltır.
1.2.Antimikrobik spektrum: Belirli bir kemoterapötiğe duyarlı olan mikroorganizma türlerinin tümüne o ilacın antimikrobik spektrumu denir. Bir kısım kemotrapötik ilaçlar sadece bir bakteri türüne veya bir kaçına karşı etkilidirler. Öteki bazıları ise fazla sayıda bakteri veya mikroorganizma türlerine karşı etkilidirler. Bunlara geniş spektrumlu kemoterapötikler adı verilir. ( Örn: tetrasiklinler, penisilinin bir çeşidi olan ampisilin ). Bu gruptaki ilaçlar klinikte kullanılmaya elverişli olan ilaçlardır. Çünkü, infeksiyon etkeni mikroorganizmanın türünün saptanmasına ve çeşitli ilaçlara duyarlılık derecesinin araştırılmasına olanak vermeyen durumlarda rahatlıkla kullanılabilmektedirler. Ancak bunlar normalde barsakta ve cilt üzerinde bulunan safrofit bakterilerle, gelişmesi frenlemiş olan kandida cinsi mantarların ve bazı stafilokokların gelişmesine yol açıp ciddi süperinfeksiyonlara neden olabilirler
( kandida albikans gibi ).
Antibiyogram yaparak antibiyotik kullanılması doğal olarak uygun tedavi yöntemidir. Duyarlılık testlerinin in vitro koşullarda belirli bir ilacın infeksiyon etkenine karşı etkin olduğunu göstermesine karşın o ilaç hastada etkisiz bulunabilmektedir. Bunun nedenleri; ya doz eksik verilmiştir ya da ilaç yanlış yoldan verilmiştir ve yeterli derecede absorbsiyon olamamıştır. İlaç yerine etki edememiştir. Eksüda ve cerahatın drenajı yapılması gerektiği halde bu yapılmamıştır. Hastanın immünolojik savunma işlevleri yetersiz durumdadır. Bazende bu durum aksi olabilir. Duyarlılık testlerinde etkisiz bulunduğu halde tedavi sırasında etkenlik gösterebilir.
Görüldüğü gibi, antibiyotik seçerken antibiyotik, bakteri ikilisinin durumu göz önünde bulundurulmalıdır. Aynı şekilde hasta ile ilgili bazı faktörlerde ilaç seçimini etkiler.
Hasta daha önce antibakteriyel bir ilacı aldığında istenmeyen ciddi reaksiyonlar ( özellikle allerjik reaksiyonlar ) göstermisse aynı ilacın tekrar kullanılması sakıncalıdır. Bu nedenden kişinin yapısının allerjik olup olmadığı kullanılacak olan antibakteriyel ilacın daha önce kullanılması esnasında tepki oluşturup oluşturmadığı kesin olarak öğrenilmelidir. Özellikle penisilinleri kullanırken bu ilacın ilk kez kullanılacağı kişilerde duyarlılık testi yapılması zorunludur. Karaciğer ve böbrek işlevleri, savunma öğeleri, kullanılmakta olan ilaçlarda bu seçimi etkileyen faktörlere girmektedir.
Yeni doğmuş bebeklerde ve yaşlılarda böbrek işlevleri zayıftır. Bu nedenle özellikle böbrek yoluyla atılan antibiyotiklerin dozu bir yaşından küçük çocuklarda ve 60 yaşın üstündeki kişilerde küçük tutulmalıdır.Yaşamın ilk aylarında ve yaşlılarda mide asit salgılanması oldukça düşük olduğundan ağızdan verilen penisilinin kan düzeyinin beklenenin üstünde olabileceği unutulmamalıdır.
Küçük çocuklarda tetrasiklin uygulanması dişlerde renkleşmelere, hipoplazilere ve bozuk kemik gelişmesine yol açabilmektedir.
Karaciğer ve böbrek fonksiyonları yetersiz hastalarda bu organlar üzerine toksik etki yaptığı bilinen ilaçları kullanmaktan kaçınmak gerekir.
Antibakteriyel ilaçların çoğu plesantedan geçebilirler ve sütle atılabilirler. Fetusta bozukluklar yapabililer. Sülfonomidlein, streptomisinin, tetrasiklinlerin fetusta belirgin teratojenik etkileri saptanmıştır. Gebelik dönemindeki hastada antibiyotik kullanmaktan çekinmek, çok zorunlu olmadıkça kullanmamak gerekir. Ancak penisilin grubu antibiyotikler gebelikte kullanılabilirler.
Diyabetli hastalar, lösemi, addison hastalığı, immunglobulinlerin yetersizliği, beslenme bozuklukları olanlar, agronülositoz ve çeşitli kan hastalığı bulunanlarda infeksiyonlara karşı direnç azalmıştır. Alkolikler adrenal streroidleri, immünosüpresifler ve sitostatik ilaçları almakta olan hastalarda da infeksiyonlar kolay gelişebilir. Böyle kimselerde organizmanın savunma gücü düşük olduğundan ağız içerisindeki işlemden önce koruyucu olarak (Profilaktik) antibiyotik vermek yerinde olacatır. Bakteriyel endokarditi olan hastalarda cerrahi bir girişimden evvel profilaktik olarak antibakteriyel ilaçlardan yararlanılır. Ancak antibakteriyel ilaçları kullanırken ağızdan ilaç alamayan hastalarda ilaçların infeksiyonluk şekilleri genellikle yeğ tutmalıdır.Tedavinin getireceği parasal yükü de hastanın sosyo ekonomik gücü uygun değilse göz önünde bulundurmak gerekir.
Seçilen antimikrobik ilacın hastada istenilen etkinliği gösterebilmesi için, yeterli dozda, uygun aralarla yeterli sürece verilmesi gerekir (enfeksiyon hastalıklarında antimikrobik ilaç kural olarak ateş düştükten sonra üç gün daha verilmelidir).
Beta hemalitik sitreptokokların meydana getirdiği infeksiyonlarda genellikle penisilinler kullanıldığında tedavi 10 gün sürmelidir. Osteomiyelit tedavisinde ise şikayetler geçtikten sonra 14 gün daha tedaviye devam edilmesi önerilmektedir.İmmün sistemi depresyonda olan kimselerde antibiyotik tedavisi normalden daha uzun süre yapılmalıdır.
Her diş çekiminden sonra antibiyotik verilmesine gerek yoktur. Çünkü, steril koşullara uyularak yapılan çekimlerden sonra organizmanın doğal savunma sistemleri görev alırlar. Ancak, infekte gömük 20 yaş dişlerinin peridontal cepli dişlerin çekiminden sonra septisemiyi önlemek amacıyla profilaksi için antibiyotik verilebilir.
Şiddetli peridontal hastalık nedeniyle gingivektomiden sonra infeksiyonu önlemek için, ağız bölgesindeki plastik operasyonlardan sonra antibiyotik kullanılabilir. Ancak bu uygulamadan önce hastadaki olgunun tanısı tam olarak konulmalıdır. Ağız içerisindeki infeksiyonlarda, ağız boşluğu çevresindeki apse, bakteriyemi, osteomyelit,dişten kaynaklanan infeksiyon dişeti iltihaplarında rol alan mikroorganizmalar saptanmıştır. Bunlar genellikle gram pozitif streptokoklar, stafilokoklar ve füsobakterium, nukleatumdur.Aynı şekilde ağızdaki infeksiyonlarda gram negatif bakterilerin de etken olarak rol oynadıkları bildirilmiştir. Ağız bölgesinde oluşan bir infeksiyon çok çabuk yayılır ve çok ciddi infeksiyonlara hatta ölümlere bile neden olabilir. Bu nedenden böyle bir olgudan antibiyotik kullanmak gerekir.
Bilindiği gibi antibakteriyel ilaçlar, bakterilere, funguslar (antifungal), ya da viruslara (anviral) karşı etki gösteren ilaçlardır. Bunlar hen doğal kaynaklı hemde sentetik olarak elde edilirler. Antibakteriyel ilaçlar dişhekimliği pratiğindeki önemlerine göre şu şekilde sınıflandılabilirler.
Başlıca gram pozitif organizmalara etkili olanlar.
Penisilin
Eritromisin
Sefalosporinler
Linkomisin
Klindamisin
Geniş spekturumlu antibiyotikler.
Tetrasiklinler
Kloramfenikol
Aminoglikozid antibiyotikler
Neomisin
Streptomisin
Kanamisin
Gentamisin
Tobramisin
Amikasin
Öteki antibiyotikler
Vankomisin
Spektinomisin
Novobiosin
Kolistin
Topikal antibiyotikler
Basitrasin
Plomiksin B
Neomisin
Antifungal maddeler
Nistatin
Amfoterisin B
Kandisidin
Griseofulvin
Flusitosin
Sentetik antibakteriyel maddeler
Sulfonomidler
Trimethoprim-Sulfamedhozazol
İdrar yolları antiseptikleri
Methenamin
Nitrofurantoin
Nalidiksik asit
Tüberküloz tedavisinde kullanılan maddeler
İzoniazid
Etambutol
Streptomisin
Aminosalisilik asit
Antiviral maddeler
İzokzuridin
Amantadin






2. GRAM POZİTİF ORGANİZMALARA KARŞI ETKİ GÖSTEREN ANTİBİYOTİKLERDEN PENİSİLİNLER

Penisilinler, güçlü bakterisid etkileri yanında toksisiteleri nisbeten düşük olan ve sık kullanılan doğal veya yarı- sentetik antibiyotiklerdir. İlk bulunan, ve kısa aralıklarla yeni türevlerinin tıbbi kullanılışa sunulması nedeniyle halen en hızlı gelişme gösteren antibiyotik grubunu oluştururlar. Başta Penisillium notatum ve chrysogenum olmak üzere çeşitli Penicillium ( yeşil renkli küf mantarları ) türlerinden ekstraksiyon ve saflaştırma suretiyle elde edilirler. Penisilin adı Penicillium türlerinin antibakteriyel etkisini ilk kez gösteren Fleming tarafından 1929’da verilmiştir. Bu araştırıcı, stafilokok kolonileri ile örtülü bir kültür plağına tesadüfen düşen Penicillium sporlarının geliştiği alanların çevresinde stafilokok kolonilerinin eriyip yok edildiklerini gözlemiştir. Çeşitli araştırıcıların yaptığı başarısız girişimlerden sonra, Penicillium kültürlerinden, yeterli derecede saflaştırılmış penisilin ancak 1940’da Oxford’da Florey, Chain ve çalışma arkadaşları tarafından edilebilmiştir. Kısa zamanda üretim yöntemleri geliştirilmiş ve tamamıyla saflaştırılmış penisilinler fazla miktarda elde edilmeye başlanmıştır. Penicillium mantarlarının besleyici özel sıvı ortamlardaki kültürlerinden çeşitli penisilin türleri elde edilmiş ve bunlara penisilin F,G,O,X,V gibi adlar verilmiştir. Kültür ortamına, özel substratlar ( prekürsörler) katarak doğal olarak üretilen bu penisilinlerden sadece iki tanesi, penisilin G ( benzilpenisilin) ve penisilin V ( fenoksimetilpenisilin ) klinikte kullanılmaya elverişli olarak değerlerini korumuşlardır.
Doğal penisilinleri, onların çeşitli sakıncalarını düzelten yarı- sentetik penisilinler ya doğal penisilin’in yapısını kimyasal manpülasyonlarla değiştirmek suretiyle ya da, çoğu zaman olduğu gibi penisilin molekülünde ana iskeleti oluşturan 6- aminopenisilanik asid ( 6- APA )’e, uygun bir yan zincir eklemek suretiyle elde edilirler.