Hastaneye Yatırılması Gereken Hastalar: Bu kategoriye giren bir hastanın hastaneye yatırılmasında duraksamaya yer yoktur. Yatırmanın gecikmesi ve antibiyotik tedavisinin başlanmaması, komplikasyon ve mortalite olasılığını anlamlı bir biçimde arttırır ve en azından hastanede kalış süresini ileri derecede uzatır. Bu hastalarda tanısal değerlendirmelere daha çok gereksinim duyulur. Ampirik tedaviye gecikmeden ve parenteral antibiyotiklerle başlanmalıdır.(46,71)
Böyle hastalarda pnömoni etkenleri, genellikle S. pneumoniae (%6-15), H. influenzae (%1-11), aerop Gram-negatif çomaklar (%3-6), Legionella türleri (%2-9), S. aureus (%3-4), C. pneumoniae (%6-
, influenza virus gibi solunum yolu virusları (%7) ve M. pneumoniae (%2-7)’den birisidir. Ayrıca, bu hastalardaki pnömoni, anaerop bakterilerin de karıştıkları polimikrobik bir etyoloji (%3-6) gösterebilir.(46-49,72)
Parenteral beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilinler (ampisilin / sulbaktam, koamoksiklav) ya da sefuroksim sodyum, H. influenzae, Gram-negatif enterik çomaklar ve metisiline dirençli olmayan S.aureus’u kuşatmak için uygun seçeneklerdir. Böyle beta-laktamlar, pnömokokların ya da ağız anaeroplarının etken olduğu hastalarda da etkili olacaktır. Anaerop bakterilere etkinliği daha az olsa bile, sefotaksim ve seftriakson gibi üçüncü kuşak sefalosporinler de bu hastalar için bir seçenek oluşturabilir.(30,42,44-46)
Legionella pnömonisi olan hastalar da genellikle hastaneye yatırılmayı gerektirecek durumdadır. Bu hastaları başlangıçta tanımak biraz güçtür. Tek başına başlanmış beta-laktam antibiyotiklere yanıtsız kalan hastalarda, lejyoner hastalığı kuşkusuz varsa tedaviye parenteral bir makrolid eklenmelidir. Ülkemizde makrolidlerden yalnız klaritromisinin parenteral formülü vardır. Legionella infeksiyonu kanıtlandığında makrolid tedavisine rifampisin eklenir.(25,30,42,44-46)
Yoğun Bakım Biriminde Tedavi Edilmesi Gereken Ağır Pnömonili Hastalar: Böyle hastalarda pnömoni etkenleri, hastaneye yatırılması gereken öteki hastalardaki gibidir ve genellikle S. pneumoniae (%14-33), L. pneumophila (%8-14), aerop Gram-negatif çomaklar (%3-12), M. pneumoniae (%6-7), influenza virus gibi solunum yolu virusları (%4-5), H. influenzae (%3-12) ve S. aureus (%1-
’tan birisidir.(56,73)
Legionella infeksiyonu olasılığının, yoğun bakım gerektiren ağır bir pnömoni olgusu karşısında daha da ağır basması nedeniyle, tedavi rejiminde parenteral bir makrolide mutlaka yer verilir. Legionella infeksiyonu belgelendirilirse makrolid tedavisine rifampisin eklenir.(25,30,42,44-46)
Ağır pnömonide Pseudomonas aeruginosa ve öteki Gram-negatif çomakların sıklığı, çalışmadan çalışmaya değişmektedir.(46) Seyrek görülse bile P. aeruginosa pnömonisi, mortalitesi yüksek bir durumdur.(74) Bu nedenle ağır pnömonisi olan hastaların ampirik tedavisi için, geniş spekturumlu ve genellikle anti-Pseudomonas etkinliği de olan üçüncü (seftazidim, sefoperazon/sulbaktam) ya da dördüncü kuşak sefalosporinler (sefepim), karbapenemler (imipenem/silastatin, meropenem) ya da kinolonlar (siprofloksasin) gibi parenteral antibiyotikler seçilir ve tedavinin hiç değilse ilk birkaç günü boyunca bir aminoglikozid de verilir.(30,42,44) Bununla birlikte, ağır pnömonisi olan her hasta için anti-Pseudomonas tedavi gerekip gerekmediği tartışmalı bir konudur.(45,46)
Tanısal ve Ampirik Tedavi Yaklaşımı Tartışmasında Yeni Gelişmeler
Çeşitli kılavuzlar önerilmesine karşın, toplumda edinilmiş pnömoninin ampirik tedavisi için reçeteleme paternleri büyük değişkenlikler göstermektedir.(73) Yedi Avrupa ülkesinde (İspanya, İtalya, Fransa, İngiltere, Hollanda, Almanya ve İsveç), genel olarak, ayakta tedavi için en sık kullanılan üç antibiyotik, amoksisilin (ve koamoksiklav), makrolidler ve sefalosporinlerdir. Bu üç bileşiğin sıralaması, ülkeden ülkeye büyük ölçüde değiştirmektedir. Dört ülkede (Fransa, İngiltere, Hollanda, İspanya) amoksisilin ilk ya da ikinci seçenektir. Almanya ve italya’da ilk sırayı sefalosporinler almaktadır. İtalya’da en sık seçilen antibiyotiklerin parenteral üçüncü kuşak sefalosporinler ve imipenem olması şaşırtıcıdır. Tetrasiklinler, daha çok Hollanda, İsveç, İngiltere ve Almanya’da kullanılmaktadır. Öteki ülkelerin tersine, İsveç’te en sık seçilen antibiyotik penisilin V’dir.75 Yine Avrupa ülkelerinde yapılan bir başka çalışma, toplumda edinilmiş pnömoni tedavisi için genel pratisyenler İspanya, Almanya ve İngiltere’de makrolidleri, İtalya ve Fransa’da ise üçüncü kuşak sefalosporinler ilk sırada yeğlediklerini ortaya koymuştur.(4+ Bu ayrımların bilimsel bir açıklamasını yapmak güçtür.
Yakınlarda ülkemizde de Toraks Derneği’nin önderliğinde ATS’ninkine benzer bir kılavuz önerilmiştir. Bu kılavuz, ATS kılavuzunun dayandığı verilerin ülkemiz için de geçerli olduğunu varsayan ve ondaki gibi hastaları dört gruba ayıran ampirik bir yaklaşımı temel almaktadır.Ancak ilk gruptaki ayakta tedavi edilecek hastalarda, tipik bir prezantasyon sözkonusu olduğunda ya da kaliteli balgamın Gram boyamasında Gram-pozitif diplokok görüldüğünde, pnömokok pnömonisine yönelik olarak penisilin verilmesi önerilmektedir. Öteki üç gruptaki tedavi önerileri ise ATS kılavuzundakilerle hemen hemen aynıdır.(76)