_---GöGüS HaSTaLıKLaRı---_

[Meric]

Gram Boyaması:
Gram boyamasından elde edilecek sonuçlara güvenebilmek için, örnek çok tazeyken en pürülan yerinden ince bir yayma hazırlanmalıdır. Geç işlenmiş örneklerde hücreler normal morfolojilerini yitirir; hücrelerin bütünlükleri bozularak bakteriye benzer biçimler ortaya çıkabilir ve hepsinden önemlisi etyolojik rolü olmayan flora üyeleri aşırı bir çoğalma gösterebilir. Mikroskopik incelemenin kliniğin içinde kurulmuş bir laboratuvarda yapılabilmesi, etyolojik tanı konulması açısından bir üstünlüktür. Tükürük kont*****syonunu gidermek için balgam örneklerinin fizyolojik tuzlu suyla yıkanması ya da dilüsyonlarının yapılması, etyolojik tanının güvenilirliğini arttırabilecek yöntemler olabilir. İndüklenmiş balgam örneklerinin Gram boyaması sonuçları ise spontan olarak çıkarılan balgam örneklerininkinden üstün değildir.(5,18-20)

Solunum yolu örneklerinin Gram yöntemiyle boyamanın amacı, birtakım morfolojik paternleri tanımaktır. Ekspektorasyonla elde edilen balgamın Gram boyaması, bu örneğin kaliteli olduğuna ilişkin hücresel ölçütler bulunmadıkça yol gösterici olmaz. Mikroskobun 10 kez büyüten kuru sistem objektifiyle bakıldığında her alanda 25’ten çok polimorfonükleer lökosit ve 10’dan az epitel hücresi görülürse kaliteli bir balgam sözkonusudur. Kültür için ancak böyle bir örnek uygun olabilir. Bununla birlikte, Legionella infeksiyonundan kuşkulanılan durumlarda bu ölçütleri taşımayan bir örneğin uygun besiyerlerine ekilmesinden vazgeçilmemelidir.(20)

Balgam Kültürü: Konvansiyonel balgam kültürü, antibiyotik tedavisine başlamak için Gram boyamasından daha yararlı bir klavuz değildir. Gram boyamasının sonuçlarıyla desteklenmedikçe, kültürlerin S. pneumoniae ( ya da H. influenzae ) yönünden pozitif olması, tedavide yanlış antibiyotiklere yöneltebilir. Farinkste flora üyesi olarak da bulunabildikleri için kimi solunum yolu patojenlerinin üretilmeleri, alt solunum yolu infeksiyonunun etkeni olduklarını kanıtlamamaktadır. Balgam kültürü, pnömokok pnömonisi olan hastaların ancak %50’sinde pozitif olmaktadır. Ara sıra solunum yolu infeksiyonlarına neden olan Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae ya da Pseudomonas türleri gibi birçok bakteriye, özellikle yaşlı ya da önceden uzun süre antibiyotik almış hastanede yatan hastaların balgam örneklerinde ya da örnekler hemen işlenmediği zaman rastlanabilir. Böyle yalancı hedeflere yönelik olarak, uygun olmayan ve çoğu kez de pahalı antibiyotik tedaviler seçilmektedir. Oysa solunum sistemi infeksiyonları, etken bilinmeden ampirik olarak tedavi edildiği zaman, genellikle mikrobiyolojik olarak yönlendirilmiş tedavininkine eşit, belki ondan daha iyi sonuçlar alınabilir. Ancak, balgam konvansiyonel bakteriyolojik kültürüyle ilgili bu duraksamalar, aşırı bir güvensizliğe de dönüşmemelidir.(5,6,19,20

Standart mikrobiyolojik incelemelerin ortalama maliyetinin toplam hastane faturası içindeki payı çok küçüktür. Toplumda edinilmiş pnömonisi olan hastalarda bir patojenin belirlenme oranının, ancak %30-40 dolaylarında olduğu bildirilse bile, ileri teknikler kullanılarak bu oran yükseltilebilir. Ayrıca, negatif bir sonuç, atipik bir etkenin bulunabileceğini düşündürür ve antimikrobik tedavi kararını etkileyebilir; stafilokokların ya da Gram-negatif çomakların görülmediği ya da üretilmediği kaliteli bir örnek, bu bakterilerin dışlanması için iyi bir kanıt olabilir. Tedaviye başlamadan elde edilecek böyle bir bilgi, tedaviye yanıtsız kalan hastalarda daha sonra kullanılabilir. Tedaviye başlandıktan sonra konvansiyonel kültür için örnek alınması bu denli yol gösterici olmayacaktır.(20)

Transtrakeal aspirasyon, korunmuş örnek fırçalaması ve bronkoalveoler lavaj ile birlikte fiberoptik bronskoskopi ve perkütan iğne aspirasyonu gibi invaziv yöntemlerin uygulanması, toplumda edinilmiş komplikasyonsuz pnömoni olguları için gereksizdir; işbirliği yapmayan ( ajite, yaşlı, hipoksemik, agresif alkolik hastalar gibi ) hastalar için de uygun değildir.(5,17,1
Kan Kültürü: Kan kültürleri, özellikle hastaneye yatırılmış hastalarda unutulmaması gereken kolay ve güvenilir bir tanı aracıdır.(5) Pnömokok pnömonisi olan hastaların %15-25’inde bakteremi saptanır. Öteki pnömonilerdeki kan kültürü pozitifliği ise daha düşük orandadır. Ne yazık ki, kan kültürleri ve varsa plevra sıvısının kültürü, duyarlılığın düşük olmasından başka, çoğu kez geç sonuçlanmasından dolayı, başlangıç tedavisine ilişkin kararları etkileyemez.(20)
Antibiyotik Duyarlılık Testleri: Aşırı antibiyotik kullanımı ve direnç gelişmesiyle ilgili gittikçe artan kaygılar, pnömoni tedavisine başlamadan önce bir etyolojik etkeni ortaya koymaya zorlanmaktadır.(21)
Pnömoni etkeni olarak üretilen bakteri S. pneumoniae olduğunda, penisiline duyarlı suşlar 1 mg’lık oksasilin diskiyle hızlı bir biçimde ortaya konulabilir. Oksasiline dirençli bulunan suşun penisiline duyarlılığının azalmış, yani orta düzeyde ( MIC 0.125-1 mg/L ) ya da yüksek düzeyde ( MIC ≥ 2 mg/L ) dirençli olması önemlidir. Bunun için MIC değerlerinin araştırılması gerekecektir.(20)
Bu gibi suşlar karşısında, ampirik tedaviye, hastalığın şiddetine göre sefotaksim, seftriakson, sefpirom gibi bir üçüncü ya da dördüncü kuşak sefalosporin, antipnömokoksik etkinliği olan bir florokinolon ya da vankomisinle başlanabilir.1 Bu suşlara karşı, penisilin, seftriakson ya da sefotaksim, tetraskilin, kloramfenikol, vankomisin ve florokinolonlar gibi antimikrobiklerin MIC değerleri belirlenmelidir. Bu amaçla E testi kullanılabilir. Pnömokok suşunun, penisiline yüksek düzeyde dirençli ( MIC ≥ 2 mg/L ) olduğu bulunursa, in vitro test sonuçlarına göre uygun bir antibiyotik seçilmelidir. Penisilin tedavisinin etkisiz kalacağını gösteren MIC değeri kesin olarak bilinmemektedir; ancak bunun ≥4 mg/L olması olasıdır ve böyle suşlar nadirdir. Penisiline duyarlılığı azalmış suşların etken olduğu solunum sistemi infeksiyonları ise amoksilinle ve sefuroksim ya da sefpodoksim gibi kimi oral sefalosporinlerle tedavi edilebilir. Bu betalaktamlar, MIC değeri 2 mg/L olan suşlara karşı yüksek dozlarda verildiklerinde, ağır bir pnömoni için parenteral yoldan uygulamak koşuluyla yine etkili olabilirler. Sefiksim, seftazidim, sefoksitin ve sefaklor ise orta düzeyde dirençli suşlara bile etkisiz kalabilecek sefalosporinlerdir.(20)
Serolojik ve Diğer İncelemeler: Atipik patojenler, ancak uzmanlaşmış birimlerde kültürü yapabilen canlı hücrelerde ya da mikrobiyoloji laboratuvarlarında yaygın olarak kullanılmayan özel besiyerlerinde ürerler. Ayrıca Coxiella burnetii ve Chlamydia psittaci’nin kültürlerini yapmak laboratuvar çalışanları için tehlikeli olabilir. Kültürü güç olan mikroorganizmaların neden olduğu infeksiyonların tanısı için çeşitli serolojik, immünolojik ve moleküler biyolojik incelemeler vardır.(23)
Serolojik yöntemlerin en zayıf yönleri, genellikle konvelesan dönemde bir serokonversiyonun gösterilmesini gerektirmeleridir. Tanıdaki bu gecikme, serolojik testlerin tedavi için yol gösterici olmalarını önler. Bu sorunun üstesinden gelmek için, akut dönemde IgM antikorlarının gösterilmesine ya da daha ilk serum örneğinde tanı koydurucu yüksek bir titrenin aranmasına çalışılır. Ancak, reinfeksiyonlarda IgM yanıtı olmaz; tek bir yüksek titrenin tanı değeri için de kimi belirsizlikler sözkonusudur. Mikroplazma ve klamidya pnömonilerinde ve Q ateşinde başlıca tanı aracı yine de serolojidir.(24)
M. pneumoniae infeksiyonu, çift serum örneğinde kompleman birleşmesi ya da partikül aglütinasyon testiyle ortaya konulabilir. Birincil infeksiyonların tanısında yararlı olduğu bildirilen özgül IgM antikoru yanıtı ise reinfeksiyonlarda görülmeyebilir. M. pneumoniae infeksiyonundan kuşkulanıldığı zaman, hastaların %30-70’inde genellikle hastalığın 2-3. haftasında eritrositlerdeki I antijenine karşı oluşan soğuk hemaglütininler de araştırılabilir.(23,24)Akut C. pneumoniae infeksiyonu tanısı için mikroimmünofluoresans ile IgG antikorlarının dört kat arttığının gösterilmesi ya da tek ölçümde IgG antikor titresinin ≥ 1:512 ya da IgM antikor titresinin ≥ 1:16 bulunması gerekir. Polimeraz zincir reaksiyonunun nazofarinks örneklerine uygulanması umut vericidir.(23,24)
C. burnetti ‘ buffy- coat’ ya da biyopsi kültüründe kolayca üretilmekle birlikte, Q ateşi için en pratik ve yaygın tanı aracı serolojidir. Faz I (kronik infeksiyon için ) ve faz II ( akut infeksiyon için ) antijenlerine yönelik IgG ve IgM antikorları indirekt immünofluoresansla araştırılabilir. Yüksek bir IgM titresi, akut infeksiyon için tanı koydurucudur. Kompleman birleşmesinin özgüllüğü yüksek olmakla birlikte, duyarlılığı düşüktür.(23,24)

Legionella infeksiyonları, kültürün yanısıra solunum salgılarına direkt immünofluoresans ya da DNA probları uygulayarak ortaya konulabilir. Antijenüri de araştırılabilir. Serumdaki L. pneumophila serogrup 1’e karşı özgül antikorların dört kat arttığının gösterilmesi geriye dönük tanı koymaya yarar.(25)
Erişkinlerde respiratuar sinsisyum virusu, adenovirus, influenza virus, parainfluenza virus gibi solunum yolu viruslarının etken olduğu alt solunum yolu infeksiyonları, genellikle solunum salgılarında viral antijenler belirlenerek ya da çift serum örneğinde antikor titresi artışı gösterilerek tanınabilir. Toplumda edinilmiş pnömonisi olan hastaların ilk değerlendirmesi sırasında virus kültürüne başvurulmamalıdır. Asemptomatik kişilerde de yalancı poztiflikler görülebilmektedir.(23)
Gelecekte nükleik asit belirlenmesine dayanan yöntemlerle pek çok solunum yolu patojeni kolayca tanınacağa benzemektedir.5 Legionella türleri, M. pneumoniae ve C. pneumoniae için nükleik asit amplifikasyonu temeline dayanan kitler geliştirilmektedir. Böyle polimeraz ya da ligaz zincir reaksiyonu kitlerinin, bu patojenlerin 24 saat içinde duyarlı ve özgül biçimde tanınmalarını sağlaması beklenmektedir. Bu, etkene yönelik tedavi olanaklarını güçlendirecek çok önemli bir gelişmedir.(24)
Sendromik Tedavi Yaklaşımı

Sendromik yaklaşımda; epidemiyolojik, klinik, laboratuvar ve radyolojik parametreler kullanılarak, hastadaki pnömoninin tipik mi, yoksa atipik mi olduğu belirlenmeye çalışılır. Bu yaklaşımın üstünlükleri, basit, çabuk ve ucuz olmasıdır.(1,17)
Solunum yolu virusları, M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci ve C. burnetii atipik bir pnömoniyle kendini gösterme eğilimindedir. Pnömokok ise bakteriyel bir hastalık tablosunun özelliklerini sergiler. Lejyoner hastalığı değişken bir klinik tablo gösterir ve her iki tablonun özelliklerini de taşıyabilir. Legionella türlerini, özellikle ağır pnömonisi olan hastalarda her zaman hesaba katmak gerekir.(17)
Atipik pnömoniler; ateş, kuru öksürük, titreme, baş ağrısı ve kırıklıkla birlikte sinsi bir biçimde başlar. Hekime başvurmadan önce hastanın yakınmalarının birkaç gündür sürdüğü öğrenilir. Ateş, 37.7-39.5oC arasındadır ve ürpermeyle birliktedir. Pnömokok pnömonisindeki gibi gerçek bir titreme olmaz. Birkaç gün sonra öksürükle birlikte az miktarda beyaz mukoid ya da sulu bir balgam çıkarılmaya başlar. Pnömoninin başlangıcındaki fizik bulgular, hastalığın şiddetinden beklenmeyecek ölçüde azdır. Rinore, miyalijler, göğüs ağrısı, boğaz ağrısı ve ses kısıklığı olabilir. Yaygın retikülonodüler ya da hilustan tabana uzanan çizgi biçiminde interstisyel infiltratlar görülür.(26-2

Pnömokok pnömonisi, birkaç gün süren nezle ya da başka bir solunum yolu hastalığından sonra birden bire başlar. Titremeyle birlikte hızla yükselen ateş, takikardi ve tak**** vardır. Pnömokok pnömonisinde titreme nöbetinin yalnız bir kez olması tipiktir. Birkaç saat içinde şiddetli bir yan ağrısı ve öksürük ortaya çıkar; hasta pürülan balgam çıkarmaya başlar. Tutulan lob ya da segmentteki konsolidasyon derecesine bağlı olarak çeşitli fizik muayene bulguları saptanır.(1,29)
Lejyoner hastalığı, toplumda edinilmiş sporadik bir infeksiyon biçiminde ortaya çıkabilir ve kendini en sık olarak, sistemik özellikler sergileyen ön belirtili bir hastalık biçiminde gösterir. Bunu pnömoniye ilişkin konsolidasyon bulguları izler; yan ağrısı ve lökositoz gibi pek çok özelliğiyle pnömokok infeksiyonuna öykünür.(25,26)
Yukarıda tanımlanan klasik tablolar, ne yazık ki seyrek görülür ve pek çok hastada bu üç klinik durum birbirinden ayırt edilemez. Tablonun klinik özelliklerini belirleyen, etyolojik etkenden çok, konağın bu etkene verdiği yanıttır. Bu durumda klinik özelliklere etyolojik ekenler arasında bir bağıntı kurmak kolay değildir.(30-32)
Epidemiyolojik Özellikler: Toplumda edinilmiş pnömoninin özel koşullarda ortaya çıkmış olması, birtakım etyolojik ipuçları sağlayabilir. Örneğin M. pneumoniae ve C. pneumoniae, yatılı okullar ve askeri kışlalar gibi yarı kapalı topluluklardaki salgınlarda; Klebsiella pneumoniae gibi Gram-negatif çomaklar ise huzur evlerinde ortaya çıkan pnömonilerde anımsanması gereken etkenlerdir. M. pneumoniae ev halkına okul çağındaki çocuklar aracılığıyla bulaşır ve duyarlı tüm bireyleri etkiler. Aile bireylerinin yarıya yakınında pnömoni gelişebilir.(17)
Mevsim de önemli bir etmendir. Örneğin grip mevsiminde ve toplumda bir salgın olduğu bilindiği sırada viral pnömoniden kuşkulanılan bir olguda hemen amantadin tedavisine karar verilebilir. Lejyoner hastalığı yaz sonu ve sonbahar başında daha sıktır.(33)
Pnömoninin etyolojisinin kestirilmesinde olağan dışı bir uğraşıdan ya da geziden ileri gelen bir temas da önemlidir. Papağanlarla ya da kümes hayvanlarıyla yakınlık, C. psittaci’yi, Q ateşinin endemik olduğu bir bölgede bulunma, C. burnetii’yi anımsatabilir.(34)
Kimi durumlarda altta yatan bir hastalık, özgül bir pnömoni çeşidine neden olur. Örneğin kronik akciğer hastalığı nedeniyle alt solunum yollarında yapısal kusurları olan bireylerde, pnömokokların yanısıra H. influenzae ve M. catarrhalis’e bağlı pnömoni gelişmesi olasılığı yüksektir.(35)
Fizik Muayene ve Laboratuvar Bulguları: Fizik muayene ve laboratuvar incelemeleri, genellikle pnömoni tedavisini yönlendirebilecek özgül bir bulgu sağlamaz. Örneğin lejyoner hastalığında bildirilen rölatif bradikardi, ilginç olsa bile patognomonik bir bulgu değildir. İshalin varlığı ya da yokluğu, lejyoner hastalığını destekleyen ya da dışlatan güvenilir kanıtlar değildir; karaciğer fonksiyon bozukluğu ve hipofosfatemi gibi bulgular da özgül değildir. 17 Balgamın makroskopik görünümü pnömoninin etyolojik etkeni için güvenilir bir gösterge sayılmamalıdır. Pnömokok pnömonisinin yanı sıra stafilokok, K. pneumoniae ve streptokok pnömonilerinde de paslı balgam olabilir. Bununla birlikte bir atipik pnömoni olgusuna splenomegalinin eşlik etmesi, öncelikle C. psittaci infeksiyonunun düşünülmesini gerektirir.(27)
Lökositoz ve polinükleoz, bakteriyel bir etyolojiyi düşündürür. Ancak lökopeni olduğu zaman, özellikle yaşlılarda bakteriyel etyoloji dışlanamaz.(17)
Radyolojik Bulgular: Ayakta arka-ön ve yarı göğüs röntgenogramları, hem pnömoninin bronş kanseri gibi durumlardan ayırt edilmesini, hem de plevral epanşman, atelektazi ve apse gibi pnömoni komplikasyonlarının ve multilober infiltratları olan daha ağır hastaların tanınmasını sağlar.(7) Bununla birlikte röntgenogramdaki infiltrat paternine bakarak etyolojiyi kestirmek pek olası değildir. Örneğin pnömokok pnömonisi erişkinlerde segmenter ya da lober bir dağılım gösterir; ancak çocuklarda ve yaşlılarda bronkopnömoni de sıktır.(29) Birlikte kronik akciğer hastalığı olanlarda atipik konsolidasyon örneklerine rastlanabilir. Öte yandan H. influenzae’ye bağlı bronşit ve pnömoni arasındaki ayrım, radyografik olarak yapılır. Kimi kez hastanın pnömonisinin olduğu, başlangıçta kronik interstisyel değişiklik olarak yorumlanan lezyonların, tedaviden sonra gerilemesiyle anlaşılır.(35)Ampirik Tedavi Yaklaşımı

Toplumda edinilmiş pnömoni tedavisinin, tümüyle bir hekimin kişisel deneyimine dayandırılması birtakım sakıncalar taşır. Bu hastalığı tedavi etmek zorunda olan hekimlerin çoğunun deneyimleri sınırlıdır; kimi kez bu deneyim, yalnızca anektodlara dayalıdır. Pnömoniyle ilgili literatür, izlenmesi kolay olmayacak ölçüde geniştir. Sürekli olarak yeni akciğer patojenleri tanımlanmaktadır ve yeni antibiyotikler geliştirilmektedir. Bunlar, çoğu hekimin bilgilerini güncel durumda tutmasını güçleştirmektedir ve benzer hasta türlerinde bile pnömoni tedavisinde büyük ayrımlar doğmasına neden olmaktadır. Bu kaygıları gidermek için Fransa(36), Almanya (37), İspanya (38,39), İngiltere(40), Kanada(41), Amerika Birleşik Devletleri(42) ve İtalya (43) gibi ülkelerde çeşitli ulusal kılavuzlar hazırlanmıştır.

[Meric]

Bunlar arasında en çok yankı uyandıran, Amerikan Toraks Derneği (ATS)’nce hazırlanan kılavuz olmuştur.(6,44-46) Biri İspanyol geri kalanı Amerika Birleşik Devletleri ya da Kanada’dan olmak üzere göğüs hastalıkları, yoğun bakım ve infeksiyon hastalıkları uzmanlarından oluşan 10 kişilik bir kurul, önce toplumda edinilmiş pnömoninin özgül etkenlerine ilişkin dokuz (47-55) yayını gözden geçirmiştir. İkişer tanesi İspanya (52,53), İngiltere (50,55) ve Amerika Birleşik Devletleri (47,4; birer tanesi de Kanada (49), İsviçre (54), İsveç (51) kaynaklı olan bu yayınların, her mevsimi temsil edecek ölçüde geniş bir zaman dilimine yayılmış, yeni tanınan patojenleri de gözönünde bulunduran ve yoğun bir tanısal yaklaşımın sözkonusu olduğu çalışmalar olmasına dikkat edilmiştir.(42)

Bunlardan elde edilen bilgiler doğrultusunda, toplumda edinilmiş pnömoni hastalarının kolay tanınabilecek dört etmene göre kategorilere ayrılabileceği belirlenmiştir. Bu etmenler:

1. Yaşın 60’ın altında ya da üzerinde olması,
2. Eşlik eden bir hastalığın olup olmaması (KOAH, diabetes mellitus, konjestif kalp yetmezliği gibi),
3. Hastaneye yatırılma gereksinimi,
4. Pnömoninin şiddetidir.(42)

Her bir etmenle ilişki içinde olduğu saptanan ‘en sık’ patojenlerin yanısıra, sık görülmese bile klinik olarak önemli sayılan ‘çeşitli’ patojenler, yine yukarıda sözü edilen literatüre dayanılarak tanımlanmıştır. Böylece toplumda edinilmiş pnömonisi olan ve bağışıklığı baskılanmamış hastalar, hem etyolojik etkenlerini hem de prognozlarını gözönünde bulundurarak, dört kategoriye ayrılmıştır:

1. Altmış yaşın altındaki ve eşlik eden bir hastalığı olmayan ayakta tedavi edilebilecek hastalar,
2. Eşlik eden hastalığı olan ve/veya 60 yaşın üstündeki ayakta tedavi edilebilecek hastalar,
3. Hastaneye yatırılması gereken, ancak yoğun bakım birimine alınması gerekmeyen hastalar,
4. Genellikle yoğun bakım biriminde tedavi edilmesi gereken ağır pnömonisi olan hastalar,

Sonra da her kategorideki hastalar için uygun antimikrobik tedavi yaklaşımları sunulmuştur.(42) Bu yazıda da ampirik tedavi yaklaşımı bu kategorilere göre irdelenmiştir.

Eşlik Eden Bir Hastalığı Olmayan ve 60 Yaşın Altındaki Hastalar: Bunların çoğu, ayakta tedavi edilebilecek hastalardır. Böyle hastalarda pnömoni etkenleri, genellikle solunum yolu virusları (%13-36), S. pneumoniae (%9-36), M. pneumoniae (%2-37), C. pneumoniae (%17), H.influenzae (%10-1 ve Legionella türlerinden (%0-13) birisidir. Bu arada eş zamanlı ya da ardışık olarak birden çok etken de sorumlu olabilir. Viral bir infeksiyonu S. pneumoniae’ye bağlı ya da daha seyrek olarak özellikle grip salgınları sırasında S. aureus’a bağlı ikinci bir bakteriyel infeksiyon izleyebilir. Nispeten hafif bir M. pneumoniae infeksiyonundan sonra daha ağır bir pnömokok infeksiyonu da gelişebilir.(56)Toplumda edinilmiş pnömonide parenteral uygulamanın oral uygulamaya bir üstünlüğü yoktur.(57) Ayakta tedavi edilecek bir hasta için en uygun olan da antibiyotiği ağızdan uygulamaktır.(10) Toplumda edinilmiş pnömoninin ampirik tedavisinde makrolidler, beta-laktamlarla eşit etkinlik göstermektedir.(58,59) Bu kategorideki hastalardan 25 yaşın altındakilere oral bir makrolidin (ya da doksisiklinin); 25 yaşın üzerindekilere ise oral amoksisilin ya da bir oral sefalosporinin verilmesi önerilmiştir.(6)

Bir aşırı duyarlılık yoksa pnömokok pnömonisinde en seçkin antibiyotik, intramüsküler prokain penisilin G ya da oral amoksisilindir.(29,40,60) Oral eritromisin de eşlik eden hastalığı olmayan ve genç konaktaki hastaneye yatırılmayı gerektirmeyen gerek M.pneumoniae ve C. pneumoniae’ye bağlı atipik pnömoni, gerekse hafif Legionella pnömonisi için uygundur. Bu, elbette viral pnömonide yararlı olmayacaktır. Ancak, hastaneye yatırılması gerekmeyen ve penisilin yerine ampirik olarak oral eritromisin verilen pnömokoksik pnömonisi olan hastada da bu antibiyotik etkili olacaktır.(18,61,62) Eritromisinin yerine, kan düzeyleri en yüksek makrolid olan roksitromisin de düşünülebilir.(63-65)

Eritromisin (ve roksitromisin) H. influenzae’ye nispeten etkisizdir. Yeni makrolidlerden klaritromisin ve azitromisin pnömokok, M. pneumoniae, C.pneumoniae ve Legionella türlerinin yanısıra, H.influenzae’ye de etkinliği vardır.(66,67) Bunlar eritromisini tolere edemeyen ya da özellikle sigara kullanımı nedeniyle olağan patojenlere ek olarak H. influenzae’nin de düşürülmesini gerektiren hastalar için uygundur.(42,45) Azitromisin, kan düzeylerinin düşük olması yüzünden, bakteremik olabilecek pnömokok pnömonisinde kullanılmamalıdır.(42,6
Kotrimoksazol ve tetrasiklin ise öteki oral seçeneklerdir.(12) Ancak özellikle pnömokok suşlarındaki olası yüksek direnç nedeniyle kullanılmaları pek önerilmez.(69)

Eşlik Eden Bir Hastalığı Olan ve/veya 60 Yaşın Üzerindeki Hastalar: Bu hastalar, eğer hastaneye yatırılmayı gerektirecek özgül risk faktörlerini taşımıyorlarsa ayakta tedavi edilebilirler. Ancak böyle hastaların yaklaşık beşte birinin, sonradan hastaneye yatırılması gerekmektedir.(42) Bu hastalardan, özellikle KOAH’ ı olanlar, pnömokok pnömonisinin yanı sıra H. influenzae ve M. catarrhalis pnömonilerine de yakalanırlar.(35)
Bu hastaların ampirik olarak ayakta tedavisi için oral sefalosporin ya da amoksisilin, beta-laktam allerjisi varsa oral makrolid (ya da doksisiklin) yeterli olabilir.(6) Ancak ülkemizdeki sıklığı bilinmemekle birlikte, tüm dünyada beta-laktamaz oluşturan suşların atrmasından dolayı(13,21,70), H. influenzae infeksiyonlarında ampisilin ya da amoksisilin yerine oral beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilinlerin (koamoksiklav, sultamisilin) ya da ikinci kuşak sefalosporinlerin (sefuroksim aksetil, sefprozil, lorakarbef) seçilmesi daha doğru olur. Benzer yaklaşım, M. catarrhalis pnömonisi için de geçerlidir. Yukarıdaki oral beta-laktam seçeneklerden birine oral eritromisin eklenmesi, böyle komplike bir konaktaki Legionella türlerini ve öteki atipik pnömoni etkenlerini de kuşatmış olur.(14,30,42,45) Ayrıca makrolid olarak klaritromisin ya da azitromisin seçilmesi komplike konaktaki pnömoninin ayakta tedavisi için monoterapi olanağı verecektir.(42)

[Meric]

Hastaneye Yatırılması Gereken Hastalar: Bu kategoriye giren bir hastanın hastaneye yatırılmasında duraksamaya yer yoktur. Yatırmanın gecikmesi ve antibiyotik tedavisinin başlanmaması, komplikasyon ve mortalite olasılığını anlamlı bir biçimde arttırır ve en azından hastanede kalış süresini ileri derecede uzatır. Bu hastalarda tanısal değerlendirmelere daha çok gereksinim duyulur. Ampirik tedaviye gecikmeden ve parenteral antibiyotiklerle başlanmalıdır.(46,71)
Böyle hastalarda pnömoni etkenleri, genellikle S. pneumoniae (%6-15), H. influenzae (%1-11), aerop Gram-negatif çomaklar (%3-6), Legionella türleri (%2-9), S. aureus (%3-4), C. pneumoniae (%6-, influenza virus gibi solunum yolu virusları (%7) ve M. pneumoniae (%2-7)’den birisidir. Ayrıca, bu hastalardaki pnömoni, anaerop bakterilerin de karıştıkları polimikrobik bir etyoloji (%3-6) gösterebilir.(46-49,72)
Parenteral beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilinler (ampisilin / sulbaktam, koamoksiklav) ya da sefuroksim sodyum, H. influenzae, Gram-negatif enterik çomaklar ve metisiline dirençli olmayan S.aureus’u kuşatmak için uygun seçeneklerdir. Böyle beta-laktamlar, pnömokokların ya da ağız anaeroplarının etken olduğu hastalarda da etkili olacaktır. Anaerop bakterilere etkinliği daha az olsa bile, sefotaksim ve seftriakson gibi üçüncü kuşak sefalosporinler de bu hastalar için bir seçenek oluşturabilir.(30,42,44-46)
Legionella pnömonisi olan hastalar da genellikle hastaneye yatırılmayı gerektirecek durumdadır. Bu hastaları başlangıçta tanımak biraz güçtür. Tek başına başlanmış beta-laktam antibiyotiklere yanıtsız kalan hastalarda, lejyoner hastalığı kuşkusuz varsa tedaviye parenteral bir makrolid eklenmelidir. Ülkemizde makrolidlerden yalnız klaritromisinin parenteral formülü vardır. Legionella infeksiyonu kanıtlandığında makrolid tedavisine rifampisin eklenir.(25,30,42,44-46)

Yoğun Bakım Biriminde Tedavi Edilmesi Gereken Ağır Pnömonili Hastalar: Böyle hastalarda pnömoni etkenleri, hastaneye yatırılması gereken öteki hastalardaki gibidir ve genellikle S. pneumoniae (%14-33), L. pneumophila (%8-14), aerop Gram-negatif çomaklar (%3-12), M. pneumoniae (%6-7), influenza virus gibi solunum yolu virusları (%4-5), H. influenzae (%3-12) ve S. aureus (%1-’tan birisidir.(56,73)
Legionella infeksiyonu olasılığının, yoğun bakım gerektiren ağır bir pnömoni olgusu karşısında daha da ağır basması nedeniyle, tedavi rejiminde parenteral bir makrolide mutlaka yer verilir. Legionella infeksiyonu belgelendirilirse makrolid tedavisine rifampisin eklenir.(25,30,42,44-46)
Ağır pnömonide Pseudomonas aeruginosa ve öteki Gram-negatif çomakların sıklığı, çalışmadan çalışmaya değişmektedir.(46) Seyrek görülse bile P. aeruginosa pnömonisi, mortalitesi yüksek bir durumdur.(74) Bu nedenle ağır pnömonisi olan hastaların ampirik tedavisi için, geniş spekturumlu ve genellikle anti-Pseudomonas etkinliği de olan üçüncü (seftazidim, sefoperazon/sulbaktam) ya da dördüncü kuşak sefalosporinler (sefepim), karbapenemler (imipenem/silastatin, meropenem) ya da kinolonlar (siprofloksasin) gibi parenteral antibiyotikler seçilir ve tedavinin hiç değilse ilk birkaç günü boyunca bir aminoglikozid de verilir.(30,42,44) Bununla birlikte, ağır pnömonisi olan her hasta için anti-Pseudomonas tedavi gerekip gerekmediği tartışmalı bir konudur.(45,46)

Tanısal ve Ampirik Tedavi Yaklaşımı Tartışmasında Yeni Gelişmeler

Çeşitli kılavuzlar önerilmesine karşın, toplumda edinilmiş pnömoninin ampirik tedavisi için reçeteleme paternleri büyük değişkenlikler göstermektedir.(73) Yedi Avrupa ülkesinde (İspanya, İtalya, Fransa, İngiltere, Hollanda, Almanya ve İsveç), genel olarak, ayakta tedavi için en sık kullanılan üç antibiyotik, amoksisilin (ve koamoksiklav), makrolidler ve sefalosporinlerdir. Bu üç bileşiğin sıralaması, ülkeden ülkeye büyük ölçüde değiştirmektedir. Dört ülkede (Fransa, İngiltere, Hollanda, İspanya) amoksisilin ilk ya da ikinci seçenektir. Almanya ve italya’da ilk sırayı sefalosporinler almaktadır. İtalya’da en sık seçilen antibiyotiklerin parenteral üçüncü kuşak sefalosporinler ve imipenem olması şaşırtıcıdır. Tetrasiklinler, daha çok Hollanda, İsveç, İngiltere ve Almanya’da kullanılmaktadır. Öteki ülkelerin tersine, İsveç’te en sık seçilen antibiyotik penisilin V’dir.75 Yine Avrupa ülkelerinde yapılan bir başka çalışma, toplumda edinilmiş pnömoni tedavisi için genel pratisyenler İspanya, Almanya ve İngiltere’de makrolidleri, İtalya ve Fransa’da ise üçüncü kuşak sefalosporinler ilk sırada yeğlediklerini ortaya koymuştur.(4+ Bu ayrımların bilimsel bir açıklamasını yapmak güçtür.

Yakınlarda ülkemizde de Toraks Derneği’nin önderliğinde ATS’ninkine benzer bir kılavuz önerilmiştir. Bu kılavuz, ATS kılavuzunun dayandığı verilerin ülkemiz için de geçerli olduğunu varsayan ve ondaki gibi hastaları dört gruba ayıran ampirik bir yaklaşımı temel almaktadır.Ancak ilk gruptaki ayakta tedavi edilecek hastalarda, tipik bir prezantasyon sözkonusu olduğunda ya da kaliteli balgamın Gram boyamasında Gram-pozitif diplokok görüldüğünde, pnömokok pnömonisine yönelik olarak penisilin verilmesi önerilmektedir. Öteki üç gruptaki tedavi önerileri ise ATS kılavuzundakilerle hemen hemen aynıdır.(76)

[Meric]

Ampirik tedavi yaklaşımının yandaşları ya da tanısal tedavi yaklaşımının karşıtları, pnömoni etkenini araştırmanın gerekmeyeceğini ileri sürerken, hastaneye yatırılmış hastalarda etyolojik tanısı konulanlarla konulmayanlar arasında mortalite açısından bir olmadığını geriye dönük olarak gösteren çalışmalara dayandırmaktadırlar.(77,7 Ancak burada unutulmaması gereken bir nokta, bu çalışmalardan hiçbirinin böyle bir varsayımı sınamak için tasarlanmış bir çalışma olmadığıdır. Hastanede kalma süresi, maliyet, kaynak kullanımı ve morbidite açısından karşılaştırmalar da yapılmamıştır. Ayrıca, kontrollü olmamakla birlikte, tanısal yaklaşımın üstün olduğunu düşündüren çalışmalar da vardır.(52,53,79,80)

Amerika’daki göğüs hastalıkları uzmanlarının ATS kılavuzunu genellikle benimsemiş gözükmesi, bu kılavuzunu genellikle benimsemiş gözükmesi, bu kılavuzun kendi derneklerince geliştirilmiş olmasına bağlanabilir.45 İnfeksiyon hastalıkları uzmanlarının cephesinden bu kılvuzun savunduğu ampirik yaklaşıma kimi itirazlar olmştur. Bunu sonucunda, çok yakınlarda, Amerika İnfeksiyon Hastalıkları Derneği (IDSA), etkene yönelik tedaviyi gözeten bir kılavuz yayınlamıştır.(81)

IDSA kılavuzu, özellikle klinik durumu hastaneye yatırılmasını gerektirecek hastalar için tanısal incelemelere başvurulmasını önermektedir. Ayakta tedavi edilecek hastalarda ise tanısal incelemelere başvurulmasını önermektedir. Ayakta tedavi edilecek hastalarda ise tanısal incelemelerin bir yararının olmayabileceği belirtilmiş; sonradan elde edilecek kültür ve duyarlılık testi sonuçlarının, ampirik olarak başlanmış geniş spektrumlu ve kombine antimikrobiklerin spektrumunun daraltılmasına ve daha az toksik ve daha ucuz tedavilere geçilmesine yarayabileceği vurgulanmıştır.(81) IDSA kılavuzuna göre ayakta tedavi edilecek hastalarda etyolojik tanının konulmadığı durumlarda öncelikle önerilen ampirik antibiyotikler; makrolidler, florokinolonlar ve doksisiklin gibi oral ajanlardır. Öteki seçnekler arasında betalaktamaz inhibitörlü bir aminopenisilin (koamoksiklav) ve ikinci kuşak sefalospirinler (sefuroksim aksetil, sefpodoksim, sefprozil) gibi beta-laktam antibiyotikler yer almaktadır. Hastanede tedavi edilecek hastalar için ise öncelikle bir üçüncü kuşak sefalosporin (sefotaksim, seftriakson) bir makrolid ya da tek başına florokinolon önerilirken; öteki seçenekler arasında sefuroksim bir makrolid ya da tek başına azitromisin yer almaktadır. (81)IDSA kılavuzundaki ayakta ve hastanede tedavi edilecek hastalarla ilgili bu seçenekler, ATS’nin kılavuzundakiilk üç kategorinin tedavisi için önerilenlerle büyük bir benzerlik içindedir. Dikkati çeken en önemli ayrım, burada S.pneumoniae’ye karşı etkinliği olan levofloksasin , sparfloksasin grepafloksasin ve trovofloksasin gibi üçüncü kuşak florokinolonlara yer verilmiş olmasıdır.(81)

Yoğun bakım birimine alınan bir hastada ise bir makrolid (eritromisin, azitromisin) ya da antipnömokoksik bir florokinolon ile birlikte bir üçüncü kuşak sefalosporin (sefotaksim, seftriakson) ya da beta-laktamaz inhibitörlü bir beta-laktam (ampisilin/sulbaktam; yapısal akciğer hastalığı da varsa, özellikle tikarsilin/klavulanat ya da piperasilin /tazobaktam) önerilmektedir. Burada anti-Pseudomonas etkinliği olan ajanların, özellikle yapısal akciğer hastalığı olanlara verildiği ve ATS kılavuzunun dördüncü kategorisindekinden daha dar spektrumlu bir tedavi öngörüldüğü dikkati çakmektedir.(81)

Antipnömokoksik etkimliği olan florokinolonların geliştirilmesi, son yıllardaki ilginç gelişmelerden biri olmuştur.(81) Bu arayışların en önemli nedeni, S. pneumoniae’deki direncin kaygı verecek ölçüde yaygınlaşmasıdır.(13,21,83-85)
Penisiline dirençli S.pneumoniae ile enfekte olan hastaların prognozlarıyla, penisiline duyarlı S.pneumoniae ile enfekte olanların prognozları arasında anlamlı ayrımlar olmadığını gösteren bulgulara karşın (85), penisiline özellikle yüksek düzeyde (MIC>= 2 mg/L) direnç gösteren pnömokoklara bağlı pnömoninin tedavisinde sorunlar olabilir.(1,81) Ayrıca, ampirik olarak tedavi edilen toplumda edinilmiş pnömoni vakalarında, atipik etkenlerin de gözönüne alınması gerekir ve bunlara karşı seçilecek bir makrolidin pnömokokları da kuşatması beklenir. Oysa S.pneumoniae’deki tüm dünyada penisilin direnciyle birlikte, aralarında makrolidlerin de bulunduğu birçok antibiyotiğe karşı çoğul direnç sorunu da büyümektedir.(1,87)

Tersini düşündüre az sayıdaki çalışmaya karşın88, siprofloksasin ve ofloksasin gibi ikinci kuşak florokinolonların, S.pneumoniae gib Gram-pozitif bakterilerin etken olabileceği toplumda edinilmiş solunum yolu infeksiyonlaında tek başlarına kullanılmaları uygun değildir.(89) Bununla birlikte, S.pneumoniae’ye ve bunun penisiline dirençli suşlarına da etkinlik gösteren levofloksasin(90), sparfloksasin (91)trovafloksasin ve grepafloksasin gibi üçüncü kuşak florokinolonlar, toplumda edinilmiş pnömonisi olan hastaların tedavisinde en azından karşılaştırıldıkları ilaçlar kadar etkin ve güvenilir bulunmuştur.

Ancak şimdiye değin yapılan çalışmalardaki hastalar, ister ayakta ister hastanede tedavi edilsinler, genelikle hafif ya da orta şiddetteki pnömoni olgularıdır. Yeni kinolonların, eşlik eden hastalığı olan ağır hastalardaki, penisiline dirençli pnömokokların neden olduğu bakteremik pnömokok pnömonilerindeki ve atipik patojenlerle infekte yaşlılardaki etkinliğini ortaya koyan daha çok çalışmaya gereksinim vardır.(94) Öte yandan yeni kinolonların solunum sistemi infeksiyonlarının tedavisinde gelişigüzel kullanılması, önemli patojenlerde direnç gelişmesiyle sonuçlanabilir.(82,95)Editörün notu: Bu makalenin kaleme alınmasından sonraki aylarda trovafloksasin ciddi karaciğer yetmezliği, grepafloksasin ise kardiyolojik yan etkisi (Q-T aralığında uzama) nedeniyle piyasadan çekilmiştir.

[Meric]

4. TEDAVİYE YANITININ DEĞERLENDİRİLMESİToplumda edinilmiş pnömonisi olan hastaların çoğu, tedavi başladıktan sonra ilk 48 saat içinde öznel bir düzelme tanımlar. İlk 48-72 saat içinde de ateş ve lökositoz gibi bulgular nesnel bir düzelme gösterir. Ateş, tedaviye başladıktan 3-7 gün sonra normale döner. Göğüs radyogramlarındaki infiltratlar, etyolojik etkene ve konağa göre değişmek üzere daha yavaş düzelir. Önceden sağlıklı olan ve genç hastaların radyogramlarının 2-6 haftada normale dönmesine karşılık , bakterimsi, multilobüler pnömonisi, yapısal anormalliği ya da alkolizm ve KOAH gibi eşlik eden hastalığı olanlarda ve yaşlılarda bu süre uzayabilir. (5,42,77,78,96)Ateşin düşmesi ve radyolojik iyileşme, M.pneumoniae ve pnömokok pnömonilerinde daha hızlıdır.(42) Hastaneye yatırılmış pnömokoksik pnömonili hastalarda, ateş genellikle, 3-5 günde düşerse de, özellikle bakteremik olnlarda 6-7 gün sürebilir ve antimikrobik tedavi etkiliyse kan kültürleri ikinci gün negatifleşir. Önceden sağlıklı olan ve genç hastaların göğüs radyogramları 3-4 hafta içinde düzelirken, bakteremisi, yapısal anormalliği ya da eşlik eden hastalığı olanlardaki ve yaşlılardaki düzelme ortalama 13 haftayı bulabilir.(96,97)Legionella pnömonisi, antimikrobik tedavi başladıktan sonra 4-5 gün daha ilerleme gösterebilir. Lejyoner hastalığı olan hastalarda ateşin düşmesi, ortalama 5 gün; radyogrmların düzelmesi, ortalama 11-12 hafta alır.(96,97)

M. pneumoniae pnömonisi, uygun bir antibiyotik tedavisiyle çabuk iyileşir. Ateş, 1-2 günde düşer. Radyogramlar ortalama 1-2 haftada düzelirse de komplike olgularda tam düzelme için 8 hafta gerekebilir. Burada ilginç olan M. pneumoniae'nin etkin tedaviye karşın üst solunum yollarındaki varlığını sürdürmesidir. Klamidya pnömonisinde antimikrobik tedaviye yanıt süresine ilişkin bilgiler sınırlıdır. Reinfeksiyonlar ve rölapslar sık görülür.(97)
Antimikrobik Tedavi Süresi
Toplumda edinilmiş pnömonide tedavi süresi, hastalığın başlangıçtaki şiddetine, etyolojik etkene, baktereminin ya da eşlik eden bir hastalığın olup olmamasına ve konağın bireysel yanıtına göre değişebilir. Çabuk yanıt veren pnömokok pnömonisi için genellikle 5-10 gün yeterlidir. Mikoplazma ve klamidya pnömonileri için 10-14 günlük tedavi önerilir, kimi kez klamidya pnömonisinin tedavi süresini 21 güne uzatmak gerekir.(5,6,42,7 Önceden sağlıklı olan hastalardaki Legionella pnömonisi 14 gün tedavi edilir. Bağışıklığı baskılanmış olanlarda bu süre 21 gün olmalıdır. (5,6,25,7
Parenteral Tedaviden Oral Tedaviye Geçiş
Son on yıl içinde hastaneye yatırılan toplumda edinilmiş pnömonili hastaların ortalama yatış süresi önemli ölçüde kısalmıştır ve 6.6 ile 12.1 gün arasında değişmektedir. Yatış süresi, etyolojik etkene göre değişmektedir. Bu süre, herhangi bir etken belirlenemediğinde 4.7 gün; etken S. pneumoniae ise 6.2 gün, H.influenzae ise 5.6 gün, Gram-negatif çomaklarsa 7.2 gün, Pseudomonas türleri ise 15.2 gün olarak bulunmuştur. Etyolojik etkene ve çeşitli konak faktörlerine göre değişmekle birlikte, bugün için toplumda edinilmiş pnömoni nedeniyle hastaneye yatırılmış hastaların çoğu için hedeflenen yatış süresi 4.5-6.5 gündür.(9

İntravenöz tedavi süresi, toplumda edinilmiş pnömonisi olan hastalarda yatış süresini belirleyen önemli bir etmendir. Olası komlikasyonlar açısından "düşük riskli" olduğu belirlenen hastaların, üçüncü günde oral tedaviye geçilerek ertesi gün taburcu edilebilecekleri gösterilmiştir. Bunlar, sürekli hastanede yatması için belirgin bir neden bulunmayan, S.aureus gibi riskli kimi pnömoni etkenlerinin sözkonusu olmadığı, yaşamı tehdit eden kardiyak komplikasyonlar gelişmemiş hastalardır.(99)

İntravenöz tedaviden oral tedaviye geçilebilmesi için şu ölçütler yaralı olur:

1. Öksürüğün ve solunum sıkıntısının geçmesi,
2. Hastanın en az 8 saat ateşsiz kalması,
3. Lökosit sayısının normale dönmesi,
4. Gastrointestinal emilimin normal olması.(100)

Antimikrobik Tedaviye Yanıtsız Hastalar

Antimikrobik tedaviye karşın ateşi 2-4 gün içinde düşmeyen yanıtsız hastalar, tanının doğrulanması için yeniden değerlendirilmelidir. Tedaviye yanıtsızlıktan sorumlu olabilecek başlıca etmenler,

1. İlerlemiş olması (multilobüler tutulum)
2. KOAH, kronik böbrek ya da karaciğer yetmezliği, alkolizm gibi eşlik eden hastalıklar ya da immünsüpresyon gibi konak defekektleri,
3. Antibiyotiğin uygun olmaması,
4. Antibiyotik dozajının yetersiz olması (özellikle aminoglikozidler),
5. Tanının yanlış olması (pulmoner emboli, konjestif kalp yetmezliği, bronş kanseri, sarkoidoz, Wegener granülomatozu, atelektazi),
6. Pnömoni komplikasyonları (ampiyen, metastatik infeksiyon, bronş hasarı) ve
7. Pulmoner süperinfeksiyondur. (2.77.9
br> Antimikrobik tedaviye başladıktan sonra göğüs radyogramları kötüleşebilir. Pnömonisi hafif ya da klinik olarak düzelmekte olan hastalarda bunun bir önemi olmayabilir. Ancak , ağır pnömonili hastalardaki radyolojik ilerleme prognozun kötü olduğunu ve ampirik rejimin yeterli olmadığını akla getirmelidir. Tedaviye yanıtı değerlendirirken yaşlılardaki radyolojik düzelmenin gençlerdekinden daha yavaş olabileceği ve komplikasyon ya da eşlik eden hastalık bulunan hastalarda bulunan hastalarda da önemli ölçüde gecikebileceği unutulmamalıdır. Kan ve balgam kültürlerinin sonuçları çıktığında başlangıçtaki tedavi değiştirilebilir. Bu kültürler negatifse ya da yönlendirici olmazsa, ilk 72 saat içinde ampirik rejimi değiştirmeden önce iyi düşünmek gerekir. Başlangıçtaki antimikrobik tedaviye 72 saat sonra yanıtsız kalmış ya da klinik durumu bozulmakta olan hastaların, tanıları doğrulanmak ya da dışlanmak üzere yeniden değerlendirilmesi gerekir.(42,53,77)
Bilateral ya da multilobüler tutulma gibi olası infeksiyöz komplikasyonları, bronş obstrüksiyonunu ya da hasarını ve plevral epanşmanları araştırmak için göğüs radyogramları yinelenir. Durumu ağır olan hastalarda tedaviye yanıtsızlığın nedenini araştırmak için fiberoptik bronkoskopi ya da bilgisayarlı tomografi (BT) yapılabilir. Bronskoskopi, Legionella Pneumocystis carinii, mantarlar ve mikrobakteriler gibi olağandışı patojenlerin tanınmasına yardım edebilir. İyileşmeyi olumsuz etkileyen aspire edilmiş yabancı cisimler ve obstrüktif endobronşiyal lezyonlar da bronkoskopiyle ortaya konulabilir. BT ile plevral epanşmanlar, multilobüler tutulma ya da kavitasyon gösterebilir. Kimi hastalarda saptanan P. carinii ya da P. aerugginosa, daha önce öngörülmemiş bir immünsüpresyon sözkonusu olduğunu düşündürür.(5.42.77)
Başlangıç tedavisine yanıtsız kalan hastalarda, tedaviden önce balgam kültürü yapılmamışsa, sonradan yapılan kültülerde karşılaşılan ve verilen antimikrobiklere dirençli Gram-negatif çomakların yorumlanmasının güçleşeceği de unutulmamalıdır.

[Meric]

pulmoner ödem

Akciğerdeki toplardamarların içindeki basıncın aşırı bir şekilde yükselerek aşırı miktarda kanın bu toplardamarları parçalayarak alveoller (hava kesecikleri) içine girmesi sonucunda akciğer ödemi (pulmoner ödem) meydana gelir. Pulnomer ödemin sebebi genel olarak çok sık olan kalp krizleri, mitral ve aort kapağı hastalıkları ve nadir olmakla birlikte yüksek irtifaya maruz kalmasıdır.

Acil Belirtiler

- Nefes darlığı (ciddi);

- Huzursuzluk ve endişe;

- Pembe ve köpüklü balgam:

- Terleme;

- Sararma (beniz sarılığı);

Pulmoner ödemde derhal hastaneye kaldırma ve tedavi gereklidir

[Meric]

sarkoidoz

Sarkoidozun nedeni bilinmemektedir. Vücudun deri, göz, çevresel sinirler, karaciğer, lenf düğümleri ve kalp de dahil hemen hemen her tarafını etkileyebilir, ancak vakaların %90 ında akciğerleri etkiler.

Belirtiler

- Hiç belirti olmayabilir

- Genel kırgınlık

- Ateş

- Nefes darlığı, özellikle egzersiz sırasında

- Kilo kaybı

Sarkoidoz bağışıklık sistemini de tutuyor gibi görünmektedir. Vücudunuzu hastalıklardan koruyan akyuvarların bir tipi olan yardımcı T lenfositler aşırı çalışarak dokularda iltihap hücrelerin birikmesine neden oluyor gibi görünmektedir. Akciğerlerde bu hücre birikimi, alveol (akciğerdeki küçük hava torbacıkları) duvarlarına, bronşlara ve kan damarlarına zarar vererek akciğerdeki normal oksijen dağılımını değiştirir.

Sarkoidoz kadınlarda erkeklerden daha sık görülür. Nadir olarak çocuklarda ve yaşlılarda da görülmesine rağmen, hastaların çoğu 20 ile 40 yaş arasındadır.

Teşhis

Sarkoidoz, özelikle beden hareketleri sırasında ve sonrasında genel bir yorgunluğa, ateşe ve nefes darlığına neden olabilir. Bununla billikte, özellikle hastalığın erken döneminde belirti vermeyebilir. Çoğu kez başka bir nedenle akciğer filmi çektirilirken sarkoidozun varlığından kuşkularıılır. Teşhisi doğrulamak için fiberoptik bir bronkoskopla akciğer dokusundan biyopsi ile örnek alınır (laboratuvarda incelemek amacıyla alınan doku örneği). Bazen bu dokularda tutulursa, deri, lenf düğümü, göz akında da biyopsi yapılır. Ara sıra kan kalsiyum düzeyi normalden yüksek bulunur.

Sarkoidoz genellikle yavaş seyirli bir hastalıktır. Hastaların çoğu tedavi yapılmadan tam olarak iyileşirler ya da yalnızca birkaç hafif belirti kalır. Ancak, hastaların % 10-15inde hastalık kronikleşir ve yıllar boyu aktif olarak kalır ya da ara sıra hastalık nöbetleri ortaya çıkar. % 5-10 da, sarkoidoz yıllar sonra ölüme neden olur.

İlaç tedavisi

Eğer ciddi şikayetleriniz var ya da hastalık 4-6 ay içinde kendiliğinden iyileşmediyse doktorunuz kortikosteroid ilaçlar verebilir.


Tüberküloz testi PPD tüberkülin testi

Tüberküloz Testi : PPD :Tüberkülin testi
Vücudunuz işlevsel açıdan normal olduğunda, bakteri ve virüs gibi hastalık yapan mikroplara karşı çoğu zaman güçlü bir tepki gösterir. İlk temastan sonra, bağışıklık sistemi genellikle mikrobun özelliklerini "hatırlar", böylece aynı tip bir mikropla tekrar karşılaştığında daha hızlı tepki verebilir. Bazen, hastalığa yol açan mikroba ilişkin bu tür bir "hafıza"nın bulunup bulunmadığını görmek için test yapılması mümkündür; böylece kişinin daha önce mikropla karşılaşıp, bağışıklık sisteminde bir tepki geliştirip geliştirmediği anlaşılabilir. JAMA'da yayımlanan bir makalede, tüberküloza yol açan bakterilerle temas sonrası oluşan bağışıklık sisteminin "hafıza"sını sınayan yöntemlerin etkililiği ele alınmıştır

Tüberkülin testinde, Mycobacterium tuberculosis'den (tüberküloza neden olan bakteri) elde edilen saflaştırılmış protein (tüberkülin) kullanılarak, kişinin daha önce bu bakteriyle temas edip etmediğine bakılır. Tüberkülin, bir iğne ile çizilen derinin içine koyulur. Tüberkülin, sadece bir protein ekstresidir ve gerçekte tüberküloza neden olan bakterileri içermediğinden, hastalığa yol açmaz. Çizilen yerde sert bir kabarıklık oluşursa, test sonucunun "pozitif" olduğu kabul edilebilir. Derideki tepkinin pozitif kabul edilmesi, bu kabarıklığın büyüklüğüne bağlıdır. Doktor derinin tepkisini değerlendirirken, kişide insan bağışıklık eksikliği virüsü (HIV) enfeksiyonu bulunması gibi, tepkinin düzeyini etkileyebilen başka faktörleri de dikkate alır. Tüberkülin içeren iğneyle çizilmesinden 48-72 saat sonra deri incelenir. Sonuç pozitifse, doktorunuz göğüs röntgeni çekilmesi ve bakteri bulunup bulunmadığını görmek amacıyla balgam incelemesi gibi başka testlerin yapılmasını isteyebilir.

[Meric]

KİMLER RİSK TAŞIMAKTADIR?

Akciğer tüberkülozu, genellikle hastanın öksürme ve hapşırmasıyla çevreye yayılır. Enfeksiyonun bulaşması, çoğu zaman uzun süreli temastan sonra gerçekleşir. Aşağıdaki özelliklere sahip kişiler, tüberküloz bulaşması yönünden risk taşımaktadır:

Hastalığın aktif evrede olduğu biriyle birlikte yaşayanlar
Tüberkülozun nispeten yaygın olduğu ülkelerden göç edenler
Bağışıklık sistemleri zayıflamış (AIDS ya da kanser hastaları) olan ve bakteriyle temas eden kişiler
Çok yaşlı ve olasılıkla sağlık durumları çok iyi olmayan ve bakteriyle temas eden kişiler
Toplu yaşanan kurumlarda (akıl hastaneleri, cezaevi) ve uzun süreli bakım merkezlerinde (huzurevleri) kalanlar
Yoksullar ve evsizler gibi beslenme bozukluğu olan (yeterli besin alamayan) kişiler
Alkol ve madde bağımlıları
Sağlık hizmetinde çalışanlar
Risk taşıyorsanız test yaptırmanız önemlidir. Test sonucunun pozitif olması durumunda, aktif hastalığa yakalanma olasılığını azaltmak için doktorunuz
TÜBERKÜLOZUN EVRELERİ VE PPD

Test sonucunun pozitif olması, bakteriye maruz kaldığınız ve vücudunuzun enfeksiyona tepki gösterdiği anl***** gelir. Pozitif sonuç, mutlaka "aktif" tüberküloz geçirmekte olduğunuzu göstermez. Örneğin ABD'de, tüberkülin testi pozitif bulunan kişilerin sadece yaklaşık %10'unda ileride aktif hastalık gelişmektedir. Daha çok, bağışıklık sistemi zayıflamış kişilerde (bakteriyle ilk temasın üzerinden yıllar geçmiş olsa da) aktif evreye geçme olasılığı bulunur. Tüberkülozun aktif evresinde olan kişiler, başkalarına bakteri bulaştırabilirler



Uykuda soluk kesilmesi uyku apne sendromu

Eğer

Yorgun ve dinlenmemiş olarak uyanıyorsanız,

Uyurken horluyorsanız, hatta horlamanız daha çok aslan kükremesine benzetiliyorsa,

Uykunuzda nefesinizin kesildiğini söylüyorlarsa,

Ağzınızda kuruluk hissi ile uyanıyorsanız,

Akşam ve gece sık sık idrara çıkıyorsanız,

Gece boyunca çok terliyorsanız,

Huzursuz uyuyorsanız,

Kilo veremiyorsanız,

Göz arkasında ağrılar ile uyanıyorsanız,

Gün içinde istemeden uyuyakalıyorsanız,

Sık sık baş ağrısı çekiyorsanız

Boyun, sırt ve omuz ağrısı gibi yakınmalarınız oluyorsa,

Hipertansiyonuz varsa ve kontrol altına almakta doktorunuz zorlanıyorsa

Muhtemelen sizde de hipnotik apne sendromu yani uykuda nefes kesilmesi var demektir. Aslında bu hastalık modern dünyada düşünülenden çok kimsede mevcut; fakat herkes bunun basit bir horlama olduğunu düşündüğünden önemsemiyor.. Halbuki çok sinsi gelişen ve de çok tehlikeli bir hastalık: eskiden " gece mışıl mışıl uyurken vefat etti rahmetli.." diye bahsedilen bir çok kişinin ölüm nedeni uyku apnesidir...

Hastalığın gelişmesi yıllara uzanır ve genelde ihtiyarlıktan oluştuğu söylenen yukarıdaki bulgular hastalık ilerledikçe artar ve ağırlaşırlar.. Hastalığın gelişiminde uykuda dinlenememe ve vücudun yeterince oksijen alamaması sonucu vücudun toksinlerini idrar ve/veya terleme ile atmaya çalışması önemli rol oynar. Bu nedenle kişi geceleri sanki şeker hastasıymış gibi çok sık idrara çıkar, sanki verem hastasıymış gibi uykusunda çok terler, sanki karabasan görmüş gibi uyanır, derin uykuya dalamadığı için yorgun kalkar ve de göz çukurunda ağrı hisseder..

Bu nedenle yukarıdaki belirtilerden 3 veya daha fazlasını kendinizde hissediyorsanız en kısa zamanda

Kulak, Burun Boğaz Uzmanına veya,

Dahiliye Doktoruna veya,

Pnömo-Ftizyolog yani Astım ve Solunum Hastalıkları Uzmanına veya,

Sinir Hastalıkları Mütehassısına veya,

Göz Hastalıkları Uzmanına veya,

Psikiyatriste başvurunuz....

Aşağıda Washington Tıp fakültesinde yapılmış çok yeni bir çalışmanın özetini bulacaksınız. Kısaca yazı Görme Sinir hastalıklarının Uyku bozukluklarına neden olabileceğinden bahsediyor; ama eğer tüm yazıya ulaşmak isteseniz alttaki linki tıklayabilirsiniz..

Ve eğer Doktorunuz bu hastalıktan haberdar değilse, üstelemeyin; çünkü çok yeni tanımlanmıştır. Güvendiğiniz başka bir uzmana başvurun..



Not: Aslında uyku apnesi eksik bir tanım: çünkü çoğu hastalarda değişik belirtilerle ortaya çıkan tablonun çok az bir kısmını kapsıyor. Şahşi kanaatim, tüm bu değişik olgular oksijen eksikliğine bağlı olayların geliştiği hipoksi sendromu diye adlandırabileceğimiz olguların bir alt grubunu oluşturuyor..



Dr.Ahmet GİRGİN

[Meric]

verem tüberküloz

Verem Hastalığının başka ismi var mıdır?
Evet. Tıpta tüberküloz olarak adlandırılmaktadır. Ayrıca halk arasında ince hastalık, ciğerlerinde duman var denildiğinde de çoğu zaman verem kastedilmektedir.

Tüberküloz nasıl bir hastalıktır?
Asıl olarak akciğerlerde yerleşen, fakat tüm vücuda dağılabilen mikrobik, bulaşıcı, süreğen bir hastalıktır.

Tüberküloz hala korkulacak bir hastalık mıdır?
Bilinen en eski hastalıklardan birisi olmasına; sebebinin kesin olarak bilinmesine; 50 yıldır tedavisinin mümkün olmasına ve üstelik korunulabilir bir hastalık olmasına karşın halen dünyada en yaygın ve ölümcül bulaşıcı hastalıklardan biri olmaya devam etmekte ve yılda üç milyonu aşkın kişi tüberküloz nedeniyle kaybedilmektedir.

Dünyada tüberkülozun durumu nedir?
Yerküre üzerinde yaşayan her üç kişiden birisi tüberküloz mikrobuyla karşılaşmış ve onunla tanışmış durumdadır. Halen yılda üç milyon kişi tüberküloz nedeniyle ölmekte olup her yıl 8 milyon yeni tüberküloz hastası teşhis edilmektedir. Özellikle Asya, Afrika kıtasında çok sık olarak rastlanmaktadır. Eskiden gelişmiş Avrupa ve Kuzey Amerika ülkeleri bu hastalıktan hiç söz etmezlerdi. Oysa AIDS salgınına ve küreselleşme sürecine paralel olarak bu ülkelerde de tüberkülozlu hastaların sayısı artmağa başlamıştır.

Ülkemizde tüberküloz sık mıdır?
Evet. Türkiye tüberkülozun sık görüldüğü ülkeler arasında yer almaktadır. Maalesef sağlıkla ilgili güvenilir istatistik bilgilerimiz olmadığından kesin rakamlarla konuşmak mümkün olmamaktadır.

Bölgemizde hastalığın durumu nedir?
Karadeniz bölgesi ülkemizde tüberkülozun en sık görüldüğü ikinci coğrafi bölgemizdir. Bu bölgede yaptığımız çalışmalarda tüberkülozun yaygınlığıyla ilgili çeşitli parametrelerin çok yüksek olduğu ve çok tehlikeli bir gelişme olarak bu bölgede tüberküloz ilaçlarına karşı direnç profilinin çok yüksek olduğu gözlenmiştir.

Nasıl bulaşır?
Hastalığa sebep olan mikrop veremli hastadan sağlam kişiye geçerek yayılır. Çok daha nadir olarak hasta sığırların süt ve bu sütlerden yapılan süt ürünleri ile de bulaşabilir.

Hastadan sağlam kişiye nasıl geçer?
Verem mikrobu hava yoluyla bulaşır. Hasta kişinin öksürmesi, aksırması, konuşması ve nefes alıp vermesi sırasında havaya saçılan mikroplar havada günlerce asılı halde canlı kalmaktadır. Hasta kişiyle teması olan yani kapalı bir ortamda uzun süre aynı havayı soluyan sağlam kişiler nefes aldıklarında havadaki bu mikroplar onların akciğerlerine ulaşır ve orada yerleşerek hastalığı başlatır. Hastalığın yayılmasından sorumlu asıl bulaşma şekli budur. Bunun dışında cilt ve mukozalardan, doğum kanalından, anne sütünden de çok nadiren bulaşabilirse de pratikte bu tür bulaşmalar önemsizdir.

Her tüberküloz hastası mikrobu bulaştırır mı?
Hayır. Balgamında mikrop bulunan, hastalığı yaygın olup öksüren hastalar daha çok bulaşmadan sorumludur. Akciğer dışı organ tüberkülozu olanlar, 15 gündür tedavi almakta olanlar pratik olarak bulaştırıcı değildir.

Hastayla teması olan her sağlam kişide hastalık ortaya çıkar mı?
Hayır. Tüberküloz hastasıyla teması olup mikropla karşılaşan, hatta mikrobu soluyan kişilerin çok şükür ki az bir kısmında hastalık gelişir.

Neden mikrobu alan kişilerin bazısında hastalık ortaya çıkarken diğerlerinde gelişmiyor?
Bu solunan mikrobun sayısına, hastalık yapma gücüne (bazı mikroplar ölü veya zayıf olup hastalık yapamaz) ve sağlam kişinin direncine, savunma sisteminin kuvvetine bağlı olarak kişiden kişiye farklılık gösterir. Sigara içen, alkolik, beslenmesi bozuk ve kötü yaşam koşullarına sahip kişilerde ve başka akciğer hastalığı, şeker hastalığı, bazı kan hastalıkları, AIDS ve böbrek hastalıkları gibi süreğen hastalığı olanlarda verem oluşma olasılığı daha yüksektir.

Mikrobun bulaşmasından itibaren ne kadar süre sonunda hastalık ortaya çıkar?
Bu süre çok farklıdır. Mikrobu alan kişide bazen 1-2 ay; bazen bir kaç yıl bazen de onlarca yıl sonra hastalık gelişebilir. Veya hiç gelişmeyebilir.

Tüberküloz mikrobu diğer organ ve dokulara nasıl ulaşıyor?
Mikrobun vücuda giriş yolu hastaların tam***** yakın bir çoğunluğunda akciğerlerdir. Ancak buradan lenf akımı ve kan yoluyla vücudumuzdaki tüm doku ve organlara yayılabilir.

Tüberküloz akciğer dışında en sık hangi organ ve dokuları hastalandırır?
Kemik ve eklemler, böbrek ve üreme sistemi, beyin zarı, göğüs ve karın boşluğunu çevreleyen zarlar, cilt ve lenf bezelerinde sık yerleşir.

Tüberkülozun belirtileri nelerdir?
Hastalık ani ve gürültülü olarak ortaya çıkmaz. Sinsi ve yavaş ilerler. Hastalar genellikle aylardır devam ede gelen halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı, hafif ateş, geceleri terleme gibi yakınmalarla hekime başvururlar. Zamanla bunlara öksürük ve balgam çıkarma da eklenir. Balgamda kan da gelebilir. Ağrıya pek rastlanmaz. Akciğer dışı organ tüberkülozlarında tutulan organla ilişkili yakınmalar bulunabilir. Örneğin idrarla ilgili şikayetler (kırmızı idrar yapma, idrar yaparken yanma vb ..), boyunda lenf bezelerinin büyümesi gibi ..

Bu belirtiler görülünce tüberküloz teşhisi kesin midir?
Hayır. Bu sayılan yakınmaların hiç birisi tüberküloza özgü olmayıp diğer bir çok hastalıkta da rastlanabilen şikayetlerdir. Bu nedenle bu tür şikayetleri olan hastaların mutlaka konunun uzmanı bir hekim tarafından değerlendirilip, göğüs röntgeninin çekilip araştırılması gerekir.

Tüberküloz teşhisi nasıl konmaktadır?
Kişinin tüberküloz olduğu ancak vücut örneklerinde (balgam, idrar, mide açlık sıvısı, beyin omirilik sıvısı, plevra-periton sıvısı, lenf bezi aspirasyonu vb ..) tüberküloz mikrobunun görülmesi ve üretilmesiyle söylenebilir. Bazen alınan doku biyopsilerinde tüberküloza özgü değişikliklerin izlenmesiyle de tanı konabilir.

Mikrop araştırılmadan yada araştırıldığı halde bulunmadan sadece şikayet ve muayene bulgularına dayanarak tüberküloz tedavisine başlanmaktadır. Bu doğru mudur?
Hayır. Maalesef bu tür tedavilere sık başlanmaktadır. Oysa tüberküloz tedavisi uzun süreli ve bir çok ilacın kullanıldığı bir tedavidir. İlaçlara bağlı yan etkiler ve maliyet göz önüne alındığında gereksiz yere, yanlış bir tüberküloz tedavisi uygulanma ihtimalinin yüksek olması dolayısıyla bu tür kör (ampirik) tedaviler doğru değildir. Üstelik yanlış tedavi asıl hastalığın teşhis ve tedavisini de geciktirir. Tüberküloz çok kere tümör ile benzer belirtiler verir. Buna bağlı olarak tümör teşhisi gecikip hasta için çok önemli zaman kaybı söz konusu olabilir. Tedavi edilebilir bir tümör tüberküloz zannedilerek kör tedavi sırasında vücuda yayılabilir.

Mikrobu araştırmak için gerekli tetkikler yapılamıyorsa ne yapılmalıdır?
Hasta bu tür incelemelerin yapılabildiği en yakın bir merkeze sevk edilmeli veya hastadan alınan balgam vb örnekler usulüne uygun şekilde ilgili laboratuarlara gönderilmelidir.

Bölgemizde tüberküloz teşhisi için gerekli laboratuar imkanları var mıdır?
Evet. Fakültemizde tüberküloz teşhisi için her türlü modern ve en gelişmiş tanı yöntemleri uygulanabilmektedir.

Verem Savaş Dispanserlerinin kuruluş amacı nedir?
Ülkemizde Sağlık Bakanlığı verem ile savaşmak üzere Verem Savaş Daire Başkanlığı altında bir örgütlenme geliştirmiştir. Verem Savaşı Grup Başkanlıkları, yataklı kurumlar, dispanserler hemen her bölgede ve il ve ilçelerde mevcuttur. Tüberküloz teşhis, tedavi ve takibi, aşılamalar buralarda ücretsiz olarak yapılmaktadır. Bazı dispanserlerde mikrop araştırması yapılırken diğerlerinde yapılamamaktadır. Ancak hastaların muayene örnekleri uygun laboratuarlara gönderilebilir.

Verem Savaş Derneklerine amaçla kurulmuştur?
Verem savaşı için gerekli hizmetlerin finansını sağlamak, hasta ve ailelerine ekonomik yardımlarda bulunmak amacıyla hizmet vermektedirler.

Tüberkülozun tedavisi mümkün müdür?
Evet. Elimizdeki tedavi imkanlarıyla uygun şekilde tedavi edilmek koşuluyla artık tüberküloz %100’e yakın tedavi edilebilir bir hastalık haline gelmiştir. Ancak bu pratikte tüberküloz tedavisinde sorun olmadığı anl***** gelmemektedir. Günlük uygulamalarda maalesef bir çok hastanın tedavisi yetersiz kalmakta ve hastalık müzminleşmektedir. Bunun nedeni yanlış veya eksik tedavilerdir.

Doğru tüberküloz tedavisi nasıl olmalıdır?
Öncelikte hastadan mikrop üretilerek teşhis kesinleştirilmeli ve mikrobun hangi ilaçlara duyarlı hangilerine dirençli olduğunu gösteren ilaç direnç testleri mümkünse yapılmalıdır. Çünkü ülkemizde tüberküloz ilaçlarına karşı primer direnç oranları çok yüksektir. En az dört ayrı ilacı aynı anda birlikte kullanacak şekilde bir tedavi başlanmalıdır. Daha az sayıda ilaçla başlanan tedavi ülkemiz için yanlıştır. Birlikte kullanılacak olan ilaçlar hastanın yaşına, tıbbi durumuna göre seçilmelidir. Tedavi süresince ilaçlar mutlaka uygun doz ve sürelerde tedaviye ara vermeden, aksatmadan kullanılmalıdır. Günümüzde en kısa süreli tüberküloz tedavisi 6 ay devam etmek zorundadır. 6 aydan kısa tüberküloz tedavisi olmaz. Fakat hastanın durumuna göre bu süre 9 ay, 12 ay, 24 aya kadar hekim tarafından uzatılabilir. Bundan daha uzun süre tedavi almadın mantığı yoktur.

Bunlara dikkat edilmezse ne olur?
Yukarıda tanımlanan prensiplerden birisine bile dikkat edilmezse zamanla tüberküloz mikrobu tedaviye direnç kazanır ve bir müddet sonra artık tedavi edilebilir hastalık tedavi edilemez hastalık haline gelir. Bu nedenle Dünya Sağlı Örgütü “tüberkülozu yanlış tedavi etmenin hiç tedavi etmemekten daha kötü olduğunu” duyurmuştur.

Yanlış veya eksik tedaviler sonuç vermez mi?
Maalesef verir. Yani bu tür uygun olmayan tedavilere başlandıktan sonra da 15-20 gün içerisinde hastanın şikayetleri tamamen düzelir ve hasta iyi oldum, işler yolunda gidiyor zanneder. Oysa 3-6 ay içerisinde ilaç direnci gelişir ve hastalık tekrar geri döner. İşte bu taktirde tedavi çok zorlaşır bazen de imkansız hale gelebilir.

İlaç direnci oluşmuş hastalarda ne yapılabilir?
Bu tür hastaların tedavisi güçleşmiş ve tedavinin başarılı olma olasılığı çok azalmıştır. Üstelik bu hastalar ilaçlara dirençli mikropları etraflarına yaydıkları için bunlardan mikrop kaparak hastalanan yeni kişilerin de tedavisi güçtür. Bu şekilde toplumda tüberkülozun tedavi ve kontrolü giderek daha da zorlaşır. Bu durum tüm dünyada ilgili kişileri endişelendirmekte ilaç direncindeki artışın önlenmesi için gerekli tedbirlerin alınması hususunda yakın takip ve öneriler Dünya Sağlık Örgütü ve ilgili örgütler tarafından ülkelere iletilmektedir. Her şeye rağmen ilaç direnci olan veya ilk tedavileri yetersiz olan hastaların mutlaka bu tür hastaların yatırılarak tedavi edilebileceği, alternatif ilaçların kullanılabileceği, dirençli tüberküloz tedavisinde deneyimli uzmanların bulunduğu özel merkezlere gönderilmeleri ve sadece buralarda tedavi edilmeleri gereklidir. Bu hastaların orada-burada rasgele tedavi edilmeleri, değişik ilaçları kullanmaları sadece zaman kaybettirmekle kalmaz hastalığı tamamen tedavi edilemez hale getirebilir.

Tüberküloz ilaçları nasıl kullanılır?
Streptomisin hariç diğer tüberküloz ilaçları ağızdan hap yada şuruplar şeklinde her gün bir defada topluca alınabilir. Gerekirse iki üç öğüne de bölünmüş olarak verilebilir. Rifampisin adlı ilacın aç karnına alınması önerilir.

Haftada iki gün ilaç alınarak tedavi mümkün mü?
Teoride evet fakat ülkemiz koşullarında hayır. Çünkü bu tür aralıklı tedavi rejimlerinde ilaçların görevli bir sağlık personeli tarafından hasta adresinde ziyaret edilerek gözetim altında içirilmesi gerekir. Yoksa günlük tedavide olduğu gibi ilaçları hastaya vererek uygulanamaz. Çünkü bir doz unutma veya atlamada direnç gelişme olasılığı yüksektir.

Tüberküloz ilaçlarının ne tür yan etkileri vardır?
En önemli yan etki karaciğer üzerinedir. Bilhassa 35 yaşın üzerinde, alkol almış, hepatit veya başka karaciğer hastalığı olan kişilerde daha sık rastlanır. Görme, işitme ve denge üzerine olumsuz etkiler ile kırmızı yeşil renk körlüğü görülebilir. Böbrek ve sindirim sistemine zararlı tesirler olabilir. Allerjik reaksiyonlar da gözlenmektedir.

İlaçlara bağlı istenmeyen etkiler ortaya çıktığında ne yapılmalıdır?
Bu durumda hasta kendi başına tedavisini kesmemeli, önemsiz görüp hiçbir şey yokmuş gibi de davranmamalı derhal hekimine ulaşıp sorununu aktarmalıdır. İlaçla ilgili olsun olmasın tüberküloz tedavisi altında olan her hastada ortaya çıkan her türlü sağlık sorunu ilaç yan etkileri açısından hekimine bildirilmeli ve araştırılmalıdır. Eğer şikayetler ilaçlara bağlı ise öncelikle hangi ilaçla ilgili olduğu ve yan etkinin şiddeti saptanıp ona göre hareket edilir. Hafif sorunlarda ilaca devam edilirken önemli reaksiyonlarda ilaca bir süre ara verilebilir, yada o ilaç tedaviden tamamen çıkarılabilir.

Tedavi sırasında kontrol gerekli midir?
Mutlaka. Hem tedavinin etkili olup olmadığını görmek, hem de olası ilaç yan etkilerini göden kaçırmamak için hasta aylık olarak kontrollere çağrılmalıdır.

Tüberküloz hastasının verem savaş dispanserinde takip ve tedavisi şart mıdır?
Tüberkülozu konunun uzmanı bir hekim dışarıda da tedavi edebilir. Ancak hastanın düzenli olarak takip edilebilmesi, ilaçlarını ücretsiz alabilmesi ve ülkemizdeki tüberküloz sorunu hakkında dokümantasyonların yapılabilmesi açısından dispansere kayıt yaptırılması gereklidir. Zaten tüberküloz teşhisi konan hastayı bildirmek yasal bir zorunluluktur.

Tüberkülozdan nasıl korunabiliriz?
Öncelikle hasta kişilerin teşhis edilip tedavi edilmesi gerekir. Çünkü kaynak onlardır. Bir hasta yılda ortalama 10 sağlam kişiye hastalığı bulaştırmaktadır. İkinci olarak hasta kişiden sağlam kişiye geçişin önlenmesi gerekir. Bunun için hastanın yaşadığı mekanın havalandırılması, negatif aspiratörlerle havanın temizlenmesi, ültraviyole ışınlama yapılması, hastanın maske kullanarak basil saçılmasının önlenmesi faydalı olabilir. Balgamında mikrop bulunan hastanın izolasyonuna artık pek başvurulmamaktadır. Üçüncü olarak sağlam kişilerin direncinin artırılması için aşılama yapılmalıdır. Eğer evde bir kişi tüberküloza yakalandı ise o hane halkı taranmalı ve gereken kişilere koruyucu tedavi uygulanmalıdır.

Aşı kimlere yapılmalıdır?
Doğumu takiben ikinci ay sonunda ve ilk okula başlayan her çocuğa BCG aşısı denen tüberküloz aşısı yapılmalıdır. Aşı konusunda bazı çevrelerin akıl karıştırıcı yaklaşımları varsa da ülkemizin durumu göz önüne alındığında bu aşı mutlaka yapılmalıdır. Aşı hastalığı %100 önlemese de sıklığını azaltır ve ağır türlerinin ortaya çıkmasını önler.

[Meric]

Koruyucu ilaç tedavisi kimlere uygulanmalıdır?
Balgamında mikrop saçan tüberküloz hastasıyla yakın teması olan her kişi koruyucu ilaç tedavisi açısından uzman hekim tarafından değerlendirilmelidir. Bundan başka önceden tüberküloz mikrobunu almış, aktif olarak hastalık geçirmemiş fakat tüberkülozun yeniden aktive olması için uygun koşullar taşıyan yani vücut direncini düşüren başka bir hastalığı olan (AIDS, lenfoma vb ) veya direnç düşürücü bir başka tedavi alan (kortizon kullanan) hastalarda koruyucu ilaç tedavisi gerekebilir.

Koruyucu ilaç tedavisi nasıl uygulanır?
Bu durumda kişi hasta değildir. Sadece mikrobu almıştır. Tedavi hastalığı iyileştirmek için değil hastalığı önlemek içindir. Bu nedenle genellikle tek ilaçla 6 ay müddetle uygulanır. Fakat kişinin durumuna ve temas olunan hastanın mikrop özelliklerine göre daha farklı rejimler de gerekebilir.

Okulda çocuğumun koluna tüberküloz testi yapmışlar pozitif çıkmış, tedavi gerekiyor mu?
PPD veya tüberkülin deri testi dediğimiz uygulama tüberküloz mikrobuyla karşılaşıp karşılaşmama durumunu ortaya koymak için yapılır. Hastalığın olup olmadığını göstermez. Testin pozitif olması kişinin daha önce tüberküloz mikrobunu bir hastadan aldığını ve vücudunda tüberküloza karşı bir reaksiyon oluştuğunu gösterir. Ancak söz konusu kişi tüberküloz hastası olabilir de olmayabilir de. Bu nedenle pozitiflik tek başına tedavi gerektirmez.