Kronik Böbrek Yetmezliği

[OnuR]

1.GİRİŞ

Rahat, huzurlu ve güvenli bir yaşam tüm insanların isteğidir. Kronik böbrek yetmezliği olan bireylerin tedavisinde, yeni böbrek buluncaya kadar geçecek süreç içerisinde uygulanan hemodiyaliz, kişinin yaşamla bağdaşmasını sağlayan bir işlemdir.
Bireylerin temennisi makinesiz ve endişesiz bir yaşam da olsa, alınan her bir nefesi bir kazanç sayıp, gelişmeleri takip edecek süreyi sağlayan bu uygulamanın kalitesini, güvenilirliğini arttırmaya çalışarak, kişilerin yaşam standartlarını daha üst seviyeye çıkarmayı amaç edinmeliyiz. Böbrek hastalığı ve diyalizle yaşam kolay bir ödev olmasa da, güneşi görebiliyor ve gülümseyebiliyor olmanın bile, daha iyisini beklemeye değecek bir güç olduğunu unutmamak gerekiyor.
1.1. Böbreğin Yapısı Ve Görevleri

Böbrek yaklaşık 12 cm uzunluğunda, 6 cm genişliğinde ve 9 cm kalınlığında bir çift retroperitoneal bir organdır. İç kenar üzerinde organın merkezine doğru “hilum”(organın göbeği) bulunur ve buradan üreter çıkar. Lifli bir kapsülle (capsula fibrosa) kaplı olan böbrek kortex (cortex renalis) kabuk ve medulla (medulla renalis) öz olmak üzere iki bölüme ayrılır. Medulla malphıgi piramitleri adı verilen 8-14 piramit kitlesinden meydana gelir ve piramidin tepe noktaları böbrek havuzlarına (kalısiform) açılır. Kortexte çok sayıda kılcal damar glomerülları bulunur. Glomerül ve Bowman kapsülü beraber Malphıgı cisimciğini meydana getirir. Her glomerül, kapsül ve böbrek borusu ile birlikte böbreğin fonksiyonel birimi olan nefronu meydana getirir. Böbreğin başlıca görevi idrar üretimidir. Glomerül kanın süzülmesi, böbrek borusu ise süzülen maddelerin geri emilimini sağlar. Kan glomerüldan 18-20 mm Hg basınçla süzülür. Henle yayı hipertonik idrar üretiminde önemli rol oynarken, yakın proximal borucuk içinde, yumakçık düzeyinde sodyum klorür ve suyun % 85’i, bütün glukoz ve aminoasitler, askorbik asit ve diğer çeşitli maddelerin büyük kısmı emilir. Henle yayının inen kısmı sodyum ve suya karşı geçirgen, yükselen kısım ise kuvvetli bir şekilde sodyum emer. Bu da uzak distal borucuğuna gelen idrarı hipotonik kılar. Sodyum emilimi uzak distal borucukta olur. Ayrıca önemli ölçüde su emilir. Bu hipotalamustan salgılanan ve arka hipofize depolanan ADH(Antidiüretik Hormon) varlığıyla mümkündür. ADH(Antidiüretik Hormon) yokluğunda susuz diyet durumu olup borucuk duvarının suya geçirgenliği düşer ve idrar miktarında büyük artış olur. Aldosteron bulunmaması halinde idrarla sodyum kaybı önemli boyutlara ulaşır.
İdrarın meydana gelmesiyle böbrek, asit-baz dengesini, elektrolit dengesini ayarlamaya katkıda bulunur. Bundan başka kan basıncının ayarlanması ve endokrin fonksiyonunda görev alır. Dakikada 1,2 litre günde 1800 litre kan böbreklerden süzülür. Her 24 saatte bir kandan böbrek havuzcuklarına 160-180 litre kadar su süzülür. Bunun yalnızca 1,5 litresi idrar olarak dışarı atılır. Geri kalanı nefronlarca emilerek dolaşıma katılır.
Örselenen yada yıkıma uğrayan böbrekler, kan damarlarının daralmasına yol açan ve renin adıyla bilinen bir enzim salgılar. Eğer böbrek yıkımı kan basıncının artmasından ileri gelmişse damarlarda daralma nedeniyle daha yükselen kan basıncı böbrekteki doku yıkımını iyice arttırır. Böbrek kan basıncını düzenlemek, sıvı dengesini sağlamanın yanında, kan yapımında görev alan bir hormon salgılamak, D vitaminini aktif hale getirerek kan kalsiyum düzeyinin ayarlanmasını, böylece kemik yapısının korunmasını sağlamak görevleri arasında yer alır (HABERAL, 1997).
1. 2. Böbrek Yetmezliği

Böbrek yetmezliği; böbreğin görevlerini yapamaması ve fonksiyonlarını yitirmesi demektir. Böbrek fonksiyonlarını yitirince artık maddeler ve fazla su vücutta kalır. Bunlar toksik tesir gösterir (HABERAL, 1997).
Normal bir insanda her iki böbrekten toplam olarak ortalama 1 dakikada 120 ml kan süzülür.glomerülden süzülen bu süzüntüye ultrafiltrat denir. Bu ultrafiltratın büyük bir kısmı böbrek tubuluslarından geri emilir. Ultrafiltrat içinde eletrolitler, metabolik artıklar bulunur. Diğer bir deyişle ultrafiltrat glomeruldaki filtrasyon mebranını geçen (kapiller çeper-bazal membran ve bowman kapsülü) kan demektir. GFR (Glomeruler filtrasyon hızı) 1 dakikada 50 ml olursa böbrek hastalığı olduğu halde, böbrek yetmezliği olmaz. Kanda üre yükselmez. 1 dakikada GFR(Glomeruler filtrasyon hızı) 20-30 ml’nin altına düşerse böbrek yetmezliği tablosu görülür. GFR(Glomeruler fiiltrasyon hızı) 1 dakikada 10 ml’nin altında ise son dönem böbrek hastalığından söz edilir.
Böbrek yetmezliği ikiye ayrılır.
-Akut böbrek yetmezliği
-Kronik böbrek yetmezliği
1. 2. 1. Akut Böbrek Yetmezliği

Böbrek fonksiyonlarının ani kaybıdır. Erişkin bir insanda günlük idrar miktarının aniden 400 ml’nin altına düşmesi ve kan üre düzeyinin devamlı olarak yükselmesidir. Metabolitlerin vücuttan atılabilmesi için günlük idrar miktarının en az 400 ml olması gerekir.
Akut Böbrek Yetmezliğinin Etyolojisi
1. Prenenal Nedenler: Böbreğin kanlanması engellenmiştir. Böbreklere yeterince kan gelmeyince GFR(Glomeruler filtrasyon hızı) düşer. GFR(Glomeruler filtrasyon hızı)’nı düşüren nedenler arasında;
- Hipovolemiye neden olan kusma
- Kanama
- Fazla diüretik kullanımı
- Geniş yanıklar
- Tuz kaybına neden olan renal boşluklar
- Gukozüri
- Vazodilatasyona neden olan ilaçlar
- Peritonit, akut pankreatit
- Kardiovasküler yetersizlik (ağır kalp yetmezliğini takip eden)
- Hipotansiyon, Gram (-) sepsisler (Doğumlar, düşükler)
- Kanın pompalama gücünün yetersiz olması nedeniyle volüm artışı
- Ciddi nefrotik sendrom gibi durumlar sıvının yer değiştirmesine neden olur ve GFR(Glomeruler filtrasyon hızı) azalır.
2. Renal nedenler: Nefrotoksik maddeler (cıva, aresenik, kurşun) böbrek hastalıkları nedeniyle böbrek dokusunun harabiyetidir. Sorun; akut tübüler nekroz ya da aşağı nefron nekrozudur.
- Glomerulonefrit
- Travma
- Arteroskleroz
- Küçük ve büyük damarların iltihaplanması
- Skleroderma
- Tümör ve böbrek damarlarının uzun süren spazmı
- Nefrotoksinler, ağır metaller (cıva, kadmiyum), CCl4, etilen glikol, propilenglikol, antibiyotikler, anestezikler, radyografiye bağlı (anjiyografi, I-V ürografi)
- Pigmentler obstruksiyonu sonucu; hemoliz, ağır travmalar, crush sendromu, rabdomyolizis
- Cerrahi girişimler ve jinekolojik obstetrik hastalıklarla ilgili olarak: Büyük ameliyatlardan özellikle yaşlılarda büyük karın ameliyatlarından sonra klinik olarak şok görülmese de aort cerrahisi, kalp kapak ameliyatları, plecenta previa ve septik abortustan sonra
- Ağır ve geri dönmeyen prenenal faktörlerden herhangi birinin renal parankimal bozukluğun gelişmesine neden olması
- İnterstiyal nefritler; ilaçlar, infeksiyon, hiperkalsemi, myelom
- Renal vasküler hastalıklar: Malıgn hiperetansiyon, renal arter trombozu ve emboli, renal ven trombozu
3. Post renal nedenler:
- Üretral obstrüksiyon. Prostat hipertrofisi,, üretra ağzını tıkayan mesane tümörü, mesane boynu darlığı
- Üretral obstrüksiyon: Bilateral böbrek ve üreter taşları, ameliyat sırasında üreterlerin kesilme yada bağlanması retroperitoneal fibrozis
- Tubuluslardan meatusa kadar olan sistemin herhangi bir yerinin tıkanması: Tümörün yayılması, pıhtı, taş, üreterlerin yanlışlıkla bağlanması
Akut böbrek yetmezliğinin belirti ve bulguları
ABY (Akut Böbrek Yetmezliği) seyrinde iki evre görülür:
1. Oligüri evresi: Çeşitli nedenlerle nefronlar harap olduğundan idrar miktarı 400 ml’den az olup bu miktar 100 ml’ye kadar azalabildiği gibi bazen hiç idrar yapamayabilir (Anüri). Bu evrede idrar miktarının birden azalmasına bağlı olarak üreyle beraber pek çok madde kandan süzülemedikleri için birikirler. Kanda Potasyum, sülfat, kreatin, fosfor,NPN (non protenize azot, BUN) artar. Klor, kalsiyum, karbondioksit azalır. Hastalarda proteinüri, hematüri, halsizlik, bulantı, kusma, hipertansiyon oluşur. Bu evre 1-2 günden birkaç haftaya kadar sürebilir.
2. Diürez evresi: Bu evrede nefronlardaki bozukluklar düzelmiş ve hasta bol miktarda idrar çıkarmaya başlamıştır. Hasta günde 1-2 litre bazen 3-4 litre idrar çıkarır. İdrar miktarı arttıkça kanda biriken potasyum, fosfor, kreatinin, sülfat, NPN (Non proteinize azot , BUN ) gibi maddeler dışarı atılır ve kan biyokimyası normale döner.
Tedavi:
Tedavide amaç; ABY’ne neden olan faktörü ortadan kaldırmaktır. Sıvı elektrolit kaybı süratle düzeltilmelidir. Diürezle birlikte ağırlık takibi yapılmalıdır. ABY olan bir hasta günde 0,2-0,3 kg kaybedebilir. Bundan fazlası volüm eksikliği ya da hiperkatabolizma göstergesidir. Daha az kilo kaybı ise su ve tuz fazlalığın belirtmesidir. Hastada extrarenal kayıplar (kusma, fistül, dıare) yoksa 24 saatte toplam günlük diürezden 400 ml fazla sıvı verebilir. Potasyum fazlalığı 6 mEq/lt’nin altındaysa hasta K+’lu yiyeceklerden sakınarak yakın takibe alınır. 6,5 mEq / lt’den fazlaysa iyon değiştirici reçineler önerilir. Kayaxalate 20-50 gr yada sorbital 100 ml sıvı ile ağız yolu ile verilebilir. Amaç konstipasyondan korunmaktır. %10’luk Ca glukonat veya % 20 glukoz kristalize 20-30 ünite insülin ile birlikte verilerek K+ hücre içine sokulabilir.
Oligüri evresinde idrar akışı olmadığı için çıkardığı sıvıdan fazlası verilmemelidir. Aksi takdirde volum fazlalığı ile birlikte akciğer ödemi gelişir. Hastaya verilecek sıvı miktarının hesaplanması 1 gün önce çıkardığı idrar miktarı + fizyolojik kayıp şeklinde hesaplanarak verilecek sıvı miktarı (zorunlu 400-500 ml) bulunur.
ABY’li hastaya K+, tuz, Na+, kısıtlı diyet uygulanır. Protein; NPN (Non proteinize azot , BUN ) miktarını artırarak üremiye neden olur. Na+; suyu tutarak ödem ve kalp yetmezliği neden olur. K+’yı artıran muz, portakal, patatesten kaçınılır. K+ artışı ventrikuler fibrasyon oluşturur.
Diurez evresinde hasat bol idrar çıkardığından sıvı kısıtlanmaz, aksine bol sıvı verilir. Biyolojik değeri fazla olan et, süt gibi besinlerden 25-30 hatta 60 gr verilir.
ABY’de diyaliz endikasyonu; aşırı sıvı yüklenen ve akciğer ödemi gelişen hastalarda, serum K+’u normale indirilemiyor ve üre, kreatinin, nefrotoksik maddelerin uzaklaştırılması gerektiğinde uygulanır.
1.2. 2. Kronik Böbrek Yetmezliği


Kronik böbrek yetmezliği; uzun süren, ilerleyici, böbrek fonksiyonlarının irreversible olarak bozulmasıyla üremi tablosunun ortaya çıktığı böbrek hastalığıdır.
Üremi: Kanda ürenin normal değerinin üzerinde olması nedeniyle ortaya çıkan semptomlar grubudur. Sinsi başlar ve yıllarca sürerek nefron harabiyetine neden olur.
Kronik böbrek yetmezliği nedenleri:
1.Primer glorumeruler hastalıklar: Çeşitli glomerulonefritler (primer)
2.Kronik interstisyel nefrit (pyeloretrit, idiyopatik interstisyel nefrit)
3.Renal vasküler hastalıklar: Doğumsal yada edinsel bilateral iskemik böbrek hastalığı, hipertansiyona bağlı arterioler skleroz, malign hipertansiyon ile ilgili malign nefroskleroz, fabry hastalığı, sicklecell hastalığı
4.Böbreği ilgilendiren sistemik hastalıklar: SLE, PAN, skleroderma
5.Böbreği ilgilendiren metabolik hastalıklarM, amiloidoz, hiperkalsemi (hiperparatroidi, sarkoidoz, D vitaminozu, süt-alkali sendromu) hiperoksalüri.
6.Her iki böbreğin doğumsal anomalileri: Polikistik böbrek, hipoplastik böbrek, böbreklerin multipl kistik hastalığı
7.Nefrotoksinler: Fenasetin, aspirinin aşırı kronik kullanımı, altın, kurşun, kadmiyum gibi ağır metaller
8.Tubular hastalıklar: Aminoasidüri, renal tubuler asidoz, kronik K+ eksikliği, myelom ve hiperglobulinemi yaparak tubulusları tıkayan hastalıklar
9.Kronik obstruktif üropati: Renal pelvis ve üreterlerin tümör, striktür ile tıkanması veya retroperitoneal fibroz, pelviüreter veya üreterovezikal obstruksiyon, prostat hipertrofisi, mesane boynu veya üretra darlığı
Kronik böbrek yetmezliği belirti ve bulguları:
1.Oluşan asidoz nedeniyle kusmual solunum vardır.
2.Metabolik asidozun MSS’ne etkisi nedeniyle irritabilite, kompulsiyon, konvülsiyon psişik değişiklikler görülür.
3.Yüksek tansiyon
4.Anemi nedeniyle halsizlik
5.Kansızlık (üre kemik iliğini baskıladığı için kanın şekilli elemanları bozuktur yada yetersizdir). Böbrek prankiminde eritropoetin salımı azalır.
6.Ciltte üre kristalleri birikmesi nedeniyle kaşıntı vardır. Yüksek ürenin nervus frenicusu uyarması nedeniyle sık sık inatçı öksürük, hıçkırık nöbetleri oluşur.
7.Baş ağrısı, kiloda artış, ağızda kötü koku, sinirlilik, soluk renk, ödem, kemik ağrıları ve kramplar
8.İdrar olmaması yada çok az olması
9.Baş dönmesi, göz kararması
Tedavi:
Böbrek yetmezliğinde özellikle erken dönemde, hipertansiyon ve ödemle birlikte tuz retansiyonu belirtileri gösteren hastalarda tuz kısıtlanır. Çok miktarda suyun aniden verilmesi geçici volum artışı ile Na ekskresyonu artışına neden olur. Orta derecede renal yetersizliği olan hastalar günde 1 litre civarında sıvıyı iyi tolere ederler. Bu miktarla başlayarak yakın takip ile günde 500 ml arttırılarak, günde 2-3 litreye veya hastanın kilo alımı veya serum sodyum konsantrasyonu 130 mEq/lt’nin altına ininceye kadar devam edilir.
KBY’de asla diyet dışı K+ tuzları verilmemelidir. Hiperkalemide 2-3 ampul Ca++glukonate IV yolla yada % 10 Dextroz içinde litreye 50-100 ünite kristalize insulin eklenerek perfüze edilir (EREK, 1995).
KBY’de hiperparatrodizmden korunmak için P retansiyonundan kaçınmak ve Ca++-P dengesini sağlayabilmek için P içeren gıdalar minimalize edilir. Süt ve sütlü gıdalar kısıtlanır. Bağırsakta ki PO[IMG]file:///C:/DOCUME%7E1/Onurr/LOCALS%7E1/Temp/msoclip1/01/clip_image002.gif[/IMG]’ın bağlanması için AlOH kullanılır. Serum PO[IMG]file:///C:/DOCUME%7E1/Onurr/LOCALS%7E1/Temp/msoclip1/01/clip_image003.gif[/IMG] düzeyi %4-5 mg arasında tutulmaya çalışılır. Yetersiz kaldığı durumlarda D vitamini 1,25-(OH)2-cholecalciferol analoglarının uygulanması gerekir. D vitamini gastroentestinal Ca++ absorbsiyonunu artırdığı gibi osteodistrofiden de korur. Özellikle böbrek yetmezliği olan çocukların büyümesinde yardımcı olur (EREK, 1995). Hıçkırıktan yakınan hastaya kısa süreli göz küresine basınç uygulanarak ve CO2 solunumu yaptırarak yardımcı olunur. Kanama eğilimi olan hastaya K vitamini enfeksiyonları konvülsiyonlar için Ca++ ve largactil enjeksiyonları yapılabilir. Aile diyet ve ilaçlar hakkında bilinçlendirilir. Etkin tedavi diyalizdir (EREK, 1995).
1. 2. 2. 1. Kronik Böbrek Yetmezliğinin Tedavi Yöntemleri

1. 2. 2. 1. a. Kronik Böbrek Yetmezliğinde İlaç Tedavisi

Böbreklerin işlev yapamadığı durumlarda kanda eksik kalan maddelerin yol açtığı belirtileri önlemek için, yerine koyma tedavisi uygulanır (HABERAL, 1997).
1. Amphojel Tablet (0,8 gr’lık 20 tb)
Kanda PO[IMG]file:///C:/DOCUME%7E1/Onurr/LOCALS%7E1/Temp/msoclip1/01/clip_image004.gif[/IMG] birikimi ve Ca+2 azlığı KBY’de sık görülür. Amphojel bağırsaktan P emilimini engeller. Kanda PO[IMG]file:///C:/DOCUME%7E1/Onurr/LOCALS%7E1/Temp/msoclip1/01/clip_image005.gif[/IMG] düşer, idrardaki miktarı azalır. Böbrekte PO[IMG]file:///C:/DOCUME%7E1/Onurr/LOCALS%7E1/Temp/msoclip1/01/clip_image006.gif[/IMG] taşı oluşumu engellenir.
Yan etkileri:
Kabızlık
Doz ve uygulama:
Yemek aralarında su ile dil üzerinde eritilerek alınır.
2. Kalsiyum Karbonat Toz (CaCO3)
KBY’de Ca++ azlığında kemikten Ca++ çekilir ve bu durum kemik erimeleri ve ağrıya yol açar. Ayrıca Ca++, sinir-kas iletiminde de görev alır. Eksikliğinde kasılma, kramp oluşur.
Doz ve uygulama:
CaCO3 toz şeklindedir. Suda eritilir. 1 kaşık = 1 gr’dır.
3. D Vitamini (Renk = Kırmızı): (Rocaltrol, Alfa D3)
Rocaltrol kapsül 0,25 mg
Rocaltrol kapsül 0,5 mg
Alfa D3 0,25 mg
One Alpha ve Calcijex
IV verilen calcitriol (calcijex, one alpha) için doz 1 mg haftada 3 gün verilir.
Diğer vitaminler (Benexol, Becozym C, Polivit) günde 1 kez alınır.
4. Demir Preparatları
Diyaliz tedavisinde demir kaybı olur, böbrek yetmezliğinde eritropoetin üretilememesi anemiye neden olur.
Ferrum Forte
Ferrosonal Duodenale
Venofer (IV)
Eritropoetin preparatları
Eprex ampul 2000-4000 ü
Recormon ampul 2000-5000 ü
Haftada 200-4000 ünite uygulanır.
5. Antihipertansifler
Diüretiklerle kontrol edilemeyen küçük tansiyon basıncının kontrolü için kullanılır. Halsizlik, baş dönmesi durumlarında yeniden doz ayarlanır.
Yan etkileri:
Hydralazine: Nabız sayısını artırır. Nabız 120’nin üzerindeyse ilaç alınmaz.
Atenolol (propranolal), Dideral, Visken vs. nabzı azaltır. Nabız 60’ın altındaysa ilaç alınmaz.
Prazosin (minipres 1 mg-3 mg) ilk doz düşük tansiyona neden olabilir. Bu nedenle ilk doz gece alınır. Günlük 1 mg ile 30 mg arasında değişir.
Metildopa (Alfamet): Günde 3-4 kez 750-3000 mg alınır. 6 aydan fazla kullanımı KC hasarı yapabilir. Ağız kuruluğu oluşturur.
6. ACE İnhibitörleri (Enapril, Renitec)
Kalsiyum Kanal blokerleri (Kardilat, Nidilat, Norvasc) böbrek yetmezliği olan hastada ödem yapabilir.
1. 2. 2. 1. b. Diyaliz

A. Hemodiyaliz
Diyaliz; Hastanın genel durumunu düzeltmek, su, elektrolit dengesini ve vücutta biriken toksinlerin atımını sağlamak, hastanın yaşama devam etmesini ve transplantasyona hazırlanmasını sağlamak için gereklidir.
Diyaliz yarı geçirgen bir zar aracılığı ile kanda yüksek yoğunlukta bulunan bazı zararlı maddelerin yayılma yoluyla diyaliz sıvısına geçmesi prensibine dayanır. Vücuttaki fazla sıvıyı çekmek içinde, zarın su tarafına bir emme basıncı uygulanır (HABERAL, 1997).