Dalak

[NuraN]

Dalak, karnın sol üst yanında, mide ile diyafram arasında yer alan, süngerimsi yapıda, damarsal lenfoid organdır. Diyaframın altında, karın boşluğunda, yaklaşık bir yumruk büyüklüğündedir. Ömrünü doldurmuş kırmızı kan hücrelerini ortadan kaldırarak, içlerindeki demiri yeniden kullanıma verir. Görevlerinin birçoğunu, aslında başka organlar da görmektedir. Dalak, kan fizyolojisi ile yakından alakalıdır. Dalağın vücut savunmasında aldığı rol büyüktür.

Dalağın bilinen fonksiyonları şunlardır: Kırmızı kan hücrelerin yapımı, anne karnındaki ceninde alyuvarların yapılması, kanın temizlenmesi, vücudun mikroplara karşı koymasında rol aynayan hücreleri yapmak, akyuvar yapmak, yaşlanan alyuvarları parçalamak, kan depoluğu yapmak.

Dalak çıkarılırsa kişi ölmemektedir. Kan hücrelerinin aşırı derecede azaldığı durumlarda, büyüyen dalağın hastayı çok rahatsız ettiği bazı hastalıklarda dalak çıkarılarak hastanın rahatlaması sağlanabilir.

[NuraN]

Dalak çok vasküler ve lenfatik bir organ olup kan filtrasyonu dışında , immünolojik ve hematolojik rezervuar gibi pek çok görevleri olan bir organdır.Kardiak atımın % 5-10 unu alan ve tüm vücut ağırlığının % 1 ini oluşturan yapıdadır.

TARIHSEL PERSPEKTİFLER

İki yüzyıl boyunca dalak fonksiyonları tam bir sır idi.İlk defa anatomisi Hipokrat tarafından 421 BC de anlatıldığı halde görevi hala bilinmiyordu . Ondan 600 yıl sonra Galen hala ondan sırlar organı olarak bahsetmekteydi. Galenin inanışına göre dalak kandan melankoli J eleyerek mideye salgılıyordu .(Bu kadar yorum da vallahi süper helal sana Galen).İlk defa Laughter temizleme fonksiyonundan bahsetti.
18. ve 19.yy larda splenektomiler sonrası hayatın devam etmesi nedeni ile bu sır perdesi yerini korumaya devam etti . 1885 de ilk defa Ponfich kırmızı hücreleri kandan temizlediğini söyledi.Splenektomi sonrası immünolojik kayır ilk defa 1919 da farkedildi. Biz o sırada özgürlüğümüzü elde etmeye çalışırken adamlar ne işlerle uğraşmışlar tabi herşey sıra ile. 1952 de King ve Schumacker çocuklarda splenektomi sonrası enfeksiyon oranlarında artma olduğunu gördüler .

EMBRİYOLOJİK GELİŞİM

Gebeliğin 5. haftasında celomik epitelde bir kalınlaşma olarak kendini gösterir.Pankreasın transvers pozisyonunu alması ile mide ile dalak arasındaki dorsal mezogastrium gastrosplenik ligaman halini alır . Diafram,sol böbrek ve kolona yapışan embriyolojik periton refleksiyonu splenofrenik-splenorenal ve splenokolik ligamana dönüşür. Ayrı kitlelerin birleşmeleri ile oluşan dalak , kemik iliği ve timüsten hücreler alır . 8.5 cı haftada , ince duvarlı küçük kanalcıklar endotel döşeli sinüsleri oluşturur.
İlk trimesterde eritropoezden sorumlu organdır , 13-15. haftalarda organda lenfositler belirmeye başlar , onları granülositler ve makrofajlar izler .
Doğumda dalak histolojik olarak immatürdür. Yaygın lenfoid foliküller içerir ve germinal merkezleri yoktur . Çocuğun 3 haftalık olması ile germinal merkezler de belirmeye başlar . Hayatın 1. yılında olgunlaşmış olur ve pubertede maksimal ağırlığına ulaştıktan sonra yavaş yavaş yetişkinlerde % 25 ağırlık kaybına ulaşır.

Gelişimsel Anomaliler

Asplenik çocukların hayatlarının ilk yılında ölümlerine neden olan birliktelikli defektleri mevcuttur . Polispleni ile organdaki füzyon anomalisine bağlı oluşur . Bu durumda birlikteliğinde multiple konjenital anomali barındırır. Splenogonadal füzyon da seyrek ve özellikle erkeklerde solda görülen bir anomalidir. Doku genelde sistemik enfeksiyon nedeni ile scrotumda veya sol inguinal kanalda şişer . Splenektomi gerektirir. Bu durumda % 0.5 oranda , aksesuar dalak görülür.
Splenozis travma sonrası dalak dokusunun başka yere ekilmesi ile oluşur. Kapsül yırtılması ile doku gidip batına yayılır . Bu durum operasyonlarda endometriosis,met veya hemanjiomlarla karıştırılabilir. Bazen ince barsak obstruksiyonuna neden olabilir. Frozen ile gereksiz rezeksiyonlardan kurtulabiliriz.Ne olduğunu bilmediğin şeyi kesmek de pek hoş bir durum değil tabi hafazanallah.Bu güne değin literatürde 100 tane bu tip vaka bildirilmiştir.

Aksesuar Dalak

Otopsilerde % 10 sıklıkla karşılaşılan ve tüm dalak primordiaların birleşmemesi ile oluşan bir durumdur . Cerrahi sırasında % 20 sıklıkta karşılaşılan bir durumdur . En sık % 54 oranda dalak hilusunda en nadir ise % 0.5 oranda sol over veya testiste görülebilir. Aksesuar dalak çocuklarda daha sık görülmekle beraber zamanla atrofiye uğrayabilir. Ayrıca dalak kuyruğu , splenik damarlar boyunca , splenokolik ligamanda , büyük omentumda , ince barsak mezenterinde , sol böbrek etrafında , presakral alanda da görülebilirler .
Tek veya bikaç tane beraber görülebilirler ki aksesuar dalakların % 85 i birkaç tane beraber aynı lokalizasyonda görülürler. Kalan vakalarda ise iki ayrı lokalizasyonda görülebilirler bu güne değin literatürde iki ayrı yerden fazla yayılımları gösterilmemiştir. Hematolojik cerrahide gözden kaçırılması ile rekürrans hiç de şaşılacak bir durum değildir. Polispleni ve splenozisle karıştırmamalı ve hocaların kafa atmalarından kaçınılmalıdır .

ANATOMİ


Dalak retiküloendotelyal sistemin en büyük 2 . organıdır .En büyüğünü bilmeyen aptaldır. 2 major ve birkaç minor ligamanı vardır . Major ligamanları : Gastrosplenik ve Splenorenal Ligamanlardır . Minörleri ise , splenofrenik , splenokolik , pankreatikosplenik , presplenik kıvrım,frenokolik ve pankreatikokolik ligamanlardır . 3 baskın şekli vardır ; % 44 takoz şeklinde , % 42 tetrahedral ve % 14 üçgen şekildedir. Sıklıkla 3 x 8 x 14 cm ve 200 gr ağırlıktadır . Frenik , gastrik ve renal yüzeyleri vardır . Derin pulpadan kaynaklanan ince bir kapsülü mevcuttur . Frenik yüzey 9-11 kot arasında olup diafram ile ayrılır , bu nedenle sol alt kot kırıklarında başına her iş gelebilir.
Hilusun medialindeki santral alan hariç periton ile örtülüdür. Splenik pedikül , hilustaki damar ve sinirlerin üzerindeki periton refleksiyonundan meydana gelir.
% 82-86 vakada splenik arter çölyak kökden çıkar . Kalan vakalarda ya Ao dan tek başına ya da gastrosplenik kökten ya da hepatosplenik kökten kaynaklanır . Splenik arter panky nin üst sınırında peritonun posterior yaprağında ilerleyerek sol böbrek üstünü yalayarak hilusa girer .% 75 oranda ikiye ayrılır kalanlarda 3 dala ayrılır . Bu ana ayrım dalları da 3-38 defa tekrar küçük dallara ayrılırlar . Kısa gastrik arterler ya sol gastroepiploiklerden veya splenik arterden ayrılırlar . Sıklıkla 2 veya 3 kısa gastrik arter dalı vardır ve sol gastrik arterin kardia dalları ile anastomoz yaparlar .
Splenik ver ise , manyağın tekidir ,intralobar venlerin birleşmesi ile oluşur ; sıklıkla sol gastroepiploik venlerle birleşir ama inat edip kısa gastrik venlerle birleşmez ,çoğunlukla hilusun üst kısmından çıkar . Splenik artere göre daha düz bir yol izler , arter ile beraber splenorenal ligamanda ilerler genelde panky nin arkasında arterin inferioründe seyreder . Daha sonra portal veni yapmak üzere SMV ve İMV ile birleşir.
Dalak lenfatikleri trabekülalardan çıkarak önce hiler nodlara sonra splenik arter nodlarına oradan da çölyak nodlara dökülürler .
Dalağın sinirleri splenik damarları izleyerek çölyak pleksusun medial ve anterior kısımlarından kaynaklanırlar . Sağ vagustan ayrıca sinir alıp almadığı net değildir.
İnsan dalaklarında organ avasküler planlarda segmentlere ayrılır. % 84 kişide süperior ve inferior olarak iki segmente ayrılır . Kalan % 16 da superior –middle ve inferior olarak 3 segmentlidir. Dalakların % 30 unda çeşitli segmentler arası vasküler kominikasyonlar mevcuttur ve segmentleri ayıran planlar tam kat kalınlıkta ilerlemez . Arter ve venler aynı segmental yolları izler .

HİSTOLOJİ

Splenik fonksiyon direk olarak yapısına bağlıdır . Klasik olarak kırmızı pulpa – beyaz pulpa ve aralarındaki marjinal alan olarak adlandırılır .Kırmızı pulpada çoğunlukla RBC ler beyaz pulpada ise çoğunlukla lenfosit ve makrofajlar ikamet eder. Dalak volümünün % 80 i kırmızı pulpa ve % 20 si beyaz pulpadır . Dalak iskeleti hilustan kapsüle uzanan kollajen ve trabeküler yapıdaki bariyer hücrelerden oluşur .
Kan elemanları bu iki yoldan birisini seçerek splenik kapillerler boyunca ilerlerler . Buradan kapalı bir havuz sistemi ile venöz sinüzoidlere geçerler .Kapalı havuz sistemi dalağın kan akımının % 10-20 sini oluşturur . Dalağın açık dolaşımı sabittir ve endotel bütünlüğü olmayan arterlerden infiltrasyon yatağına , oradan da venöz damarlara doğrudur .Yatak fibroblastlardan oluşan kontraktil ,innerve edilen ,retiküler hücreler ve onların ürettiği liflerden oluşan bir ağdır . Bu yatak süzme ve ayıklama işlevini görür. Yaklaşık dalak kanının % 20 si bu açık dolaşımdan geçer .
Trabeküler arterler santral arterlere ayrılarak dik açılar halinde beyaz pulpaya girerler . Beyaz pulpada ise bu küçük trabeküler arterler boyunca silindirik ve yaygın şekilde kümelenmiş lenfositler ve monositler yerleşmiştir. Bu arter çevresini saran tabakalar arasında germinal merkezler göze çarpar .Bu rota ile çözünebilen antijenler , dalağın immünolojik olarak aktif dokularında işlev kazanır . Beyaz pulpa resirküle eden immünkompetan lenfosit havuzudur ve yaklaşık 1010 hücre taşır. İmmün yanıtta görev almayan lenfositler resirkülasyona devam ederler .
Plazma ayrıldığında , konsantre elemanlar kırmızı pulpanın kordonlarına yayılırlar . Bu kordonlar fagositik hücreler ile döşelidir ve venöz sinüzoidlerle ortak bir bazal membrana sahiptirler . Kan bu kordonları terkederken , 1-5 mikrom porlardan geçerek venöz sinüslere ulaşır. Kontraktil WBC ler bu porlardan rahatça geçer fakar RBC lerde kontraktilite yoktur . Sadece genç ve becerikli RBC ler bu porlardan geçebilir.
Kan venöz sinüzoidlere geçtikten sonra splenik ven yolu ile organdan uzaklaşır .
Kırmızı pulpanın ana görevi bakteri fagositozu ve antikor kaplı hücrefagositozu ile yabancı partikül avcılığıdır . Bu yakalanan antijenler daha sonra hemen germinal merkezlere gönderilerek immün yanıtın devamlılığı sağlanır .

BARİYER HÜCRELER


Bariyer hücreler yakın zamanda tarif edilen kontraktil aktive fibroblastik granüle hücrelerdir. Kompleks ağlar ve yapraklar oluştururlar . Fibronektinden zengin hücrelerdir. Kandan dalağa göçetmiş farklılaşmış trabeküler yüzeyler oldukları düşünülmektedir. Strese uğramış dalakta filtrasyona yardımcı oldukları düşünülmektedir. Bu stresan faktörler ; enfeksiyon , anormal RBC ler , immün disfonksiyon , endotoksin ve İL-1 alfadır .
Enfeksiyoz ajanlar ve hücresel debris temizliği gibi santral dalak görevlerini regüle ettiklerine inanılmaktadır . Bu hücreler hematopoietik kolonileri , megakaryositleri ve immün aktivasyondan sonra beyaz pulpayı çevrelemektedirler . Aynı zamanda damarlarda da kan-dalak bariyerini yaparlar . Bariyer hücreleri basal seviyede sayıları ile görevlerine devam ederken stresan faktörler varlığında artarak ,işlerini bitirdikten sonra aski sayılarına dönerler .

DALAK FONKSİYONU

İmmün Fonksiyon

Vücuttaki en büyük tek lenfoid doku içeren organdır . Splenik monositlerin yüzeylerinde , IgG ile işaretli hücrelerin Fc porsiyonunu tanıyan reseptörler vardır . Dalak IgG ve IgM ile işaretlenmiş hücreleri mahveder . Ayrıca İTP ve otoimmün hemolitik anemideki gibi anormal hücreleri şişler . Dalak Opsoninler üreterek granulositlere bağlar ve fagositoz yapmalarını emreder . Birkaç opsoninlerden bazıları Tuftsin / Properdin ve Fibronektin dir .
Tuftsin in görevi WBC motilitesini uyarmak ve fagositozu emretmektir.
Properdin in görevi alterne kompleman yolunu aktive ederek , kompleman fiksasyonu ve hedef hücrenin yok edilmesidir.
Fibronektin ise nonspesifik yara iyileşmesini fibrozisi stimule eden ayrıca WBC hareketi ve fagositozu emreden bir opsonindir.Ayrıca bariyer hücrelerde bolca bulunur .
Dalak özellikle IgM üretir. Asplenik hastalarda evvela IgM seviyesi düşer ama yıllar içerisinde normal seviyesine döner .
Sirkülasyondaki işaretlenmemiş bakterileri de süzebilir dalak . Kapsüllü mikroorganizmaları da süzdüğünden asplenik kişilerde sekonder enfeksiyonlar sık görülür. Ha bu arada ilginç olarak metazstatik hücre süzgeci gibi de davranır yapılan bir çalışmada solid organ tmli hastaların % 50 sinde dalakta mikrometastazlar bulunmuştur. Dalağın büyük metastazlarını görmek pek olası değildir.
Dalakta ilerleyen antijenler evvela makrofajlar ve T helper hücrelerle karşılaşır . Bu sayede bisürü sitokin salınımı oluşur . Aktive olmuş T helper hücreler tekrar dolaşıma katılarak antijene karşı sistemik yanıtı modüle eder. Splenektomi sonrası ise T helper / T supresör oranı düşer . Başınıza neler geleceğini siz düşünün artık ...

Eritrosit Devamlılığı

Dalağın en önemli görevlerinden biri normal fonksiyone RBC kütlesini sağlamaktır . Hasralıları hem onarabilir hem onarılamayacakları dolaşımdan eler . Ayrıca çeşitli RBC inklüzyonlarını da temizler .Bunlar sıtma paraziti , Howell-Jolly cisimcikleri ( nükleer kalıntılar ) , Heinz cisimcikleri ( denature Hb artıkları ) ,Pappenhimer Cisimcikleri ( Hb degredasyonundan kalan demir granülleri ) dir. Bu işleme “pitting” adı verilir. Türkçemizde buna karşılık gelen ve hoşuma giden bir kelime bulamadığım için bu işleme ben “pıtpıtlama” diyeceğim.
Bu pıtpıtlama işlemi kırmızı pulpada meydana gelir. Dalak ayrıca hematopoiesis ten de sorumlu olabilir.Hernekadar fetuste bu işlemi yapıyor ve doğumda kayboluyor ise de gereğinde mesela RBC yıkının arttığı şartlarda meydana gelebilir pek tabiki.

Rezervuar Fonksiyonu

İnsanlarda bu normal rezervuar fonsiyonu kan pulcukları ile sınırlıdır.(Baba ben bu kan pulcukları lafını çok tutuyorum,lisede dersane hocam kullanırdı ne keyiflenirdim,tüm hocalarımın ellerinden öpüyorum ) Dalak normalde 60 ml kadar kan tutan bir organdır . Yaklaşık olarak plt lerin % 30 u dalaktadır . Ve mesela epinefrin salınımı gibi uyaranlarla kan pulcuklarını dolaşıma salar .Ayrıca şunu da belirtmek lazım ki dalak hiperfonksiyone olduğu hallerde plt avcısı haline de gelebilir. İnsanlarda belirgin bir granülosit havuzu mevcut değildir. Eğer ki portal hipertansiyon gibi splenomegalik bir hastamız var ise organ içerisinde çok fazla kan toplandığından organın hasarında büyük kanamalara hazırlıklı olmamız menfaatimiz icabıdır .

Diğer Splenik Fonksiyonlar

Bu gizemli immünkompetan organın Faktör 8 depoladığına inanılmaktadır . epinefrin ve vazopressin ile uyarıda bu faktör 8 lerini saldığı da düşünülüyor . Ayrıca Faktör 8 in inaktif formunu aktive hale getirdiği de söylenmekte.
Demir metabolizmasında da parmağı vardır , parçalanan RBC lerden demiri toplar ve plazma yolu ile kemik iliğine yollar .
Son olarak serum ACE seviyesini de düzenler . Splenektomi sonrası seviyesi kanda yükselir.

SPLENEKTOMİ NETİCELERİ


Splenektomi sonrası kanda inklüzyon cisimcikleri görülmeye başlanır ve deforme membranlı RBC ler ortalarda külhanbeyi pozlarında gezinmeye başlarlar . splenektomiden sonra ortalığı granülosit çoğunluklu bir lökositoz da kaplar ama birkaç ay içinde seviyeler normale döner . Yaklaşık % 75 hastada splenektomiden hemen sonra trombositoz ortaya çıkar ki bazen tromboz ve tromboembolilere mahal verebilir.
Splenektomiyi takiben özellikle iki opsoninde (tuftsin ve properdin) azalma görülür. Bu da kapsüllü organizmaların enfeksiyonlarının artmasının nedenini anlamamızı sağlar .
Ayrıca splenektomi sonrası IgM de azalır .Fakat diğer Ig lerde azalma görülmez .
Masif splenomegalili hastalarda kan volümünde büyük azalma vardır ve kardiak yüktede azalma meydana gelerek büyümüş dalak bir nevi arteroivenöz şant görevi yapmış olur .
Son olarak splenektomiyi takiben sepsis riski 60 misli artar. En büyük risk splenektomi uygulanmış 4 yaş altı çocukların % 80 ninde görülen risk artışıdır .Bu artış splenektomiyi takip eden ilk 2 yılda baskındır .