Dahiliye

[NuraN]

TEŞHİS

1.) Çift kontrastlı baryumlu mide grafisi:

Halk arasında ilaçlı mide filmi denilen görüntüleme yöntemidir.

2.) Gastroskopi (endoskopi):

Ağızdan girilerek mideye kadar gönderilen içerisinde optik bir görüntüleme sistemi olan bir boru yardımıyla yapılır. En duyarlı ve en özgün teşhis yöntemi budur. Bu yöntemle hekim mide yüzeyini çıplak gözle görebilir ve şüphe edilen bölgelerden biyopsi ile parça alıp patolojik incelemeye gönderir, buda şüphe edilen ülser veya kanser dokusunun özelliklerini ayırt edilmesini sağlar.



MİDE KANSERİNDE TEDAVİ

Adenokarsinomlarda tedavi:

Gastrektomi (Midenin tamamen alınması): Bu tür tedavi yaklaşımı hastalarda hastalığın sağaltımı için yegane yoldur. Sadece tümör dokusunu çıkarılması, ender vakalarda sadece mukozada sınırlı tümörlerde yapılabilir. Bu tür bir tümörün varlığında mutlaka bilgisayarlı tomografi, veya endoskopik ultrasonografi yaparak tümör dokusunun çıkarılmasına karar verilebilir.

Lenfomalarda tedavi:

1.) Düşük dereceli lemfomalarda tedavi:

Helicobacter pylori enfeksiyonunu tedavi etmek hastaların yarıya yakınında iyileşmeyi sağlar. Bunun dışında kalan vakalara kemoterapi (CHOP tedavisi denilen 4 lü tedavi) uygulanır. Bunlar;

· Cycloposhosphamide

· Doxorubicin

· Vincristine

· Prednisone

2.) Yaygın geniş hücreli lenfomada tedavi:

İki tür tedavi yöntemi vardır;

a.) Yanlızca kemoterapi( ilaç tedavisi )

b.) Mide dokusunun ameliyatla bir kısımının çıkarılması+ameliyatı takiben kemoterapi (İlaç tedavisinin uygulanması)

Leiyomyosarkomlarda tedavi:

Bunlarda kanserli dokunun çıkarılması ile hastaların büyük bir kısmı tedavi edilebilmektedir

[NuraN]

MİDE KANSERİ VE HELİCOBACTER PYLORİ (HP)

Mide kanseri dünyada ikinci önemli ölüm nedenidir. 1980 yıllarda 750 000 hasta da mide kanseri tanısı konmuş bunların 600 000 ni yılda, mide kanserinden öldü. Mide kanseri ile HP infeksiyonu ilişkisi ilk defa Marshall tarafından 1983 de işaret edildi. On yıl sonra 1994 de Uluslararası kanser çalışma grubu HP infeksiyon grup 1 i karsinogenik olarak belirledi. Üç prospektiv epidemiyolojik çalışmanın meta-analiz sonuçları HP + ( HP pozitif ) hastaların normallere göre 4 kat daha kanser gelişme riski taşıdığını göstermiştir. Gelişmiş ülkelerde HP + ve kanser riski ilişkisi %49 ( genel HP pozitifliği %35 ) iken gelişmekte olan ülkelerde ise % 70 e ( genel HP pozitifliği % 85 ) çıkmaktadır. Değişik çalışmalarda farklı yöntemler kullanılarak farklı sonuçlar çıkmasına rağmen en iyimser tahminlerde, gelişmiş ülkelerde en az % 31, gelişmekte olan ülkelerde % 52 mide kanseri, HP infeksiyonu ile ilişkilidir. Bu ortalama kanserlilerin üçte birinin sebebi HP infeksiyonu anlamına gelir. Tütün, İnsan pailloma virusleri ve hepatit viruslerinin de benzer şekilde kanser riski taşıdığı bilinmektedir. Bu gün hangi yaşta tarama yapılmalı ve HP eredikasyon tedavisinde nasıl bir yöntem takip edilmeli bunun için uzun dönem, yaş, cins, aile hikayesi, ve etnik grupları içine alan randomize kontrollu çalışmalara ihtiyaç vardır. Bu arada hangi tedavi protokollerinin uygulanacağının da belirlenmesine ihtiyaç vardır. HP direkt mutogenik ve karsinogenik değildir. İndirekt karsinojenik etkisi olan bir çok madde vardır. HP amonyak üretir bu da hücre bölünmesini ve fosfolipazları etkileyerek hücre epitel membranlarını hasara uğratır, citotoksinlerle defans mekanizmasını bozar ve kronik inflamasyon oluşur. Aynı zamanda ortamda askorbik asid azalır ki antıoksidan ve antikanser etkisi vardır. Son olarak HP; mide mukozasında kronik dejenerasyona neden olarak mide kanserinin başlamasına neden olabilir. Ancak neden infekte hastaların çok az bir kısmında kanser geliştiği ve ne kadar zaman sonra kanserleşme başlayacağı ve koruyucu çalışmaların ne zaman başlaması gerektiği konuları bu gün açıklığa kavuşturulamamıştır.

HP infeksiyonu ile direkt ilişkilendirilen ikinci tümöral oluşum mide lenfomasıdır. Bunun ile ilgili önemli bir çalışmayıda size aktarmak istiyorum. Mide lenfoması ( MALT ) mukoza ile ilişkili lenfoid doku tümörüdür. Konturek, P.L. ve ark. ( 2000 ) yaptıkları araştırmalarda ; Mide kanserlerinde Cag-A + H. Pylori yüksek miktarda pozitiv bu da gastrin ve gastrin reseptorleri yoluyla otokrın yolla tümör büyümesini uyarabileceğini belirterek aşagıdaki araştırma sunuçlarını yayınlamıştır. MALT lenfomada HP infeksiyonu ilişkisi mide kanserinden çok daha belirgindir. Lenfomada HP infekiyon pozitifliği % 90 dır. Cag-A pozitıfliği ise % 70 dir. Kontrol grupların da ise %56 ve %33 dür. Serum gastrin seviyesi kontrol grupuna göre lenfomalılarda 6 kat fazladır. Lümen içi gastrin ise hastalarda 70 kez daha fazla bulunmuştur. Antrum mukozasına göre tümör dokusunda gastrin 10 kat fazladır. Çalışma da MALT lenfomasında Cag-A HP pozitifliğinin önemli olduğu görülmektedi

[NuraN]

mikrosefali


Mikrosefali yaş ve cinsiyete bağlı olarak değişen baş ve baş çevresi boyutlarının standartlardan küçük olması olarak tanımlanır. Mikrosefali bir hastalık olarak tanımlanmasından daha çok bir klinik bulgudur. Hatta bazen normal varyasyonun bir ucunu gösterebilir. Eskiden yaş, cinsiyet ve ırk ortalamasının iki standart sapmadan küçük olan ölçümlere mikrosefali denilmekteydi, ancak sağlıklı okul çocuklarının % 1.9'unun ortalamanın iki standart sapmanın altında baş çevresi sahibi olmaları ve normal zekalı bazı ailelerde dominant ya da resesif olarak mikrosefali ve kısa boy geçişi olması bu tanımı değiştirmiştir.

Kafatasının küçük boyutu küçük beyine işaret eder. Ancak mental retardasyonun boyutunu beyin boyutu değil altta yatan yapısal patoloji belirler.

Mikrosefali iki ana gruba ayrılır;
1. Birincil mikrosefali: Gebeliğin ilk yedi ayında olan anormal gelişimin sonucunda ortaya çıkan küçük beyini tanımlar.
2. ikincil mikrosefali: Gebeliğin son iki ayında ya da perinatal dönemde olan bir hasar sonucunda ortaya çıkan küçük beyini tanımlar.

Baş Çevresinin Normal Gelişimi:
Doğumda ortalama 35 cm olan baş çevresi, ilk iki ay haftada 0.5 cm; iki ile altı ay arası ise haftada 0.25 cm büyür. ilk üç aydaki ortalama toplam kafa çevresi büyümesi 5 cm iken, bu ikinci üç ayda 4 cm ve üçüncü üç ayda 2 cm kadardır. Dokuz ay ile bir yaş arasında ise baş çevresi 1 cm kadar artacaktır.

Birincil Mikrosefali
Birçok genetik ve çevresel etken sonucu oluşur.

1. Genetik
2. Karyotip Bozuklukları
a. Down Sendromu (Trizomi 21)
b. Edward Sendromu (Trizomi 18)
c. Cri-du-chat Sendromu (Sp-)
d. Cornelia de Lange Sendromu
e. Rubinstein Taybi Sendromu
f. Smith Lemli Opitz Sendromu
3. Radyasyon İyonize radyasyon ile özellikle dördüncü ve yirminci gebelik haftaları arasında karşılaşmak mikrosefalide önemli bir etkendir. Ne kadar erken karşılaşılırsa beyin o kadar küçük, nörolojik anormalliğin sonuçları da o kadar kötü olacaktır.
4. Doğumsal Enfeksiyonlar
5. Kimyasal Ajanlar
a. İlaçlar
b. Metabolik

İkincil Mikrosefali
Nedenleri
1. Menenjit ve ensefalit
2. Malnütrisyon(Beslenme yetersizliği)
3. Hipertermi(ilk 4-6 haftada olan belirgin yüksek ateş)
4. Hipoksik-iskemik ensefalopati

Tanı
Doğumdaki baş çevresinin küçük olması embriyonik ya da fetal gelişimde olmuş bir olayı göstereceğinden önemlidir. iki yaş sonrasında beyine olan bir girişim pek ağır bir mikrosefali ile sonuçlanmaz. Bunlar dışında aile öyküsü genetik etkenlerin ortaya çıkarılması açısından önemlidir. Risk etmenleriyle karşılaşma; örneğin radyasyon, enfeksiyon, ilaçlar önemlidir. Annede diabetes mellitus ya da fenilketonüri; özellikle yaşamın ilk 4-6 haftasında olan yüksek ateş, havale araştırılmalıdır.

Fizik incelemede tek bir ölçümden çok seri baş çevresi ölçümlerinin değerli olması bize izlemin önemini belirtir. Bu özellikle en az bir anormalliğin saptanmasında gereklidir. Ayrıca anne-baba ve kardeşlerin de baş çevresi ölçülmelidir. Araştırmalara göre normal sınırlar içinde olan ama boy ve kilosuna oranla daha küçük baş çevresi olan bebekler yedi yaşına geldiklerinde yapılan testlerde gelişme geriliği gözlenmemiştir.

Eğer çocukta bir kromozomal sendromdan kuşkulanılıyorsa ya da anormal yüz şekli, kısa boy ya da ek doğumsal anomaliler varsa, karyotipleme yapılmalıdır.
Açlık plazma ve idrar amino asit analizi yapılmalıdır.
Serum amonyumu belirlenmelidir. Doğumsal enfeksiyonların tanısında seroloji ve virolojiden yararlanılır.

Radyolojik incelemelerde tanının konunmasında yararlıdır.

[NuraN]

Mitral valv prolapsusu çocukta



Kalbin sol kulakçığı ile sol karıncığı arasındaki kapağın iki yaprakçığından biri veya her ikisinin normalden daha kalın, gevşek ve yumuşak olması durumudur. Bazı hastalarda ise kapağın düz durmasını sağlayan iplikçikler normalden uzun olabilir. Bu nedenlerle kapak kalbin kasılması sırasında sol kulakçığa doğru sarkar. Bazen de bu sarkma nedeniyle kapak tam kapanamaz ve sol kulakçığa doğru kanın geri kaçmasına sebep olur. Prolapsus saptanan hastaların ailelerinde ve yakın akrabalarında da bu hastalığın bulunma olasılığı % 30’dur.

Tanı nasıl konulur ?
Genellikle hastaların çarpıntı, göğüs ağrısı, bayılma gibi nedenlerle doktora başvurması ile şüphelenilir. Bazı hastalar ise hiçbir şikayeti olmadığı halde başka nedenlerle doktora gittiklerinde, kalp muayenesi sırasında üfürüm veya klik denen bir ses duyulması sonucu tanı alırlar. Kesin tanı ekokardiyografi ve renkli Doppler ile konulur. Çarpıntı şikayeti de varsa holter (24 saatlik kalp grafisi) incelemesi gerekebilir.

Tedavide ne yapılabilir ?
Çoğunda tedavi gerekmez. Sadece belirli aralarla kontrol yeterlidir. Ancak çarpıntının bazı cinslerinde ilaç vermek gerekebilir. Kapakta yetersizlik (kan sızdırma) varsa ameliyat, sünnet, diş çekimi, diş dolgusu gibi bazı girişimler öncesinde endokardite (kalbin iç tabakasının iltihabı) karşı koruyucu tedaviye ihtiyaç gösterirler. Çarpıntısı olma olasılığı için, çarpıntıdan korunmak için verilen önerilere uymak gereklidir (sayfa ?).

İleriye dönük yapılması gerekenler :
· Kapaktaki sorun ciddi değil ise beden eğitimi veya spor yasaklanmaz. Eğer kısıtlama gerekiyorsa, doktorunuz tarafından belirtilecektir.

· Zaman içinde bulgularda değişme olabileceği için kontrol gereklidir. Kontrol sonucu eğer gerekli görülürse önerilerde değişiklikler yapılabilir.

· Ameliyat olma durumu söz konusu olduğunda, çarpıntı olasılığına karşı doktorunuzu mutlaka uyarınız.

· Çeşitli nedenlerle susuz kalmak veya idrar söktürücü (diüretik) kullanmak bayılmaya neden olabilir.

· Kontrol aralarında şikayetlerde belirgin artma veya bayılma gibi bulgular ortaya çıkarsa kontrol zamanını beklemeden doktorunuzla ilişki kurunuz.

[NuraN]

molluscum contagiozum

Bir poxvirus tarafından ortaya çıkarılan, derinin iyi huylu bir hastalığıdır.

Klinik : İnkübasyon süresi 2-7 haftadır, bazan 6 ay kadar uzun olabilir. Vücutta yaygın, az sayıda, biribirinden ayrı, ciltten kabarık, papüler lezyonlardır. Bazı lezyonların orta kısmında umblikus adı verilen çöküntüler bulunur. Vakaların % 10’unda papüllerin etrafında ekzamatöz reaksiyon bulunur. Sistemik semptom ve bulgu yoktur. Ekzemalı veya immün yetmezlikli hastalarda çok yaygın olabilir.

Komplikasyonlar : Bilinen bir komplikasyonu yoktur.

Epidemiyoloji ve bulaşma : Direkt temas, cinsel temas veya havlu gibi bulaşık eşyalarla yayılır. Enfektivite düşüktür, bulaştırma süresi bilinmemektedir.

Tanı : Genellikle lezyonların tipik görünümü ve sıkıldıkları zaman içlerinden süt rengi ve kıvamında sıvı gelmesi ile tanı konur. Bu sıvının yaymasında Wright veya Giemsa boyası ile intrasitoplazmik inklüzyonlar ve elektron mikroskopide tipik virus partikülleri görülebilir.

Ayırıcı tanı : Siğiller, su çiçeği, herpetik enfeksiyonlar.

Tedavi : Lezyonlar spontan olarak, iz bırakmadan iyileşir. Ancak kısa sürede iyileşmeyen lezyonların yayılmasını ve başka kişilere bulaşmabını önlemek için, lokal anestetik kremler sürüldükten veya sıvı nitrojen uygulandıktan sonra içindeki sıvının çıkarılması önerilmektedir.

Korunma : İzolasyon gerekli değildir. Açık lezyonlarda temas izolasyonu ile ilgili kurallara uyulması yararlı olur. Nadir görülen epidemi durumlarında hastalarla direk vücut temasından kaçınmak ve hastaların havlu, çarşaf gibi vücuduyla temas eden eşyalarının başkaları tarafından kullanımını engellemek gerekir.

[NuraN]

Myasthenia gravis


Myasthenia gravis (MG), yorulmakla artan ve antikolinesterazlarla (AKE) kısmen veya tamamen düzelen kas zaafı (bitkinliği) ile karakterize, postsinaptik yerleşimli nikotinik AChR’nin hedef alındığı otoimmun kökenli bir hastalıktır. Solunum krizi nedeniyle doğal seyrinde mortalitesi çok yüksek olan bu hastalık, hastalar uygun tedavi ile tamamen normal bir yaşam sürebileceklerinden, nöromüsküler hastalıklar arasında, hatta tüm nöroloji pratiğinde özel bir öneme sahiptir.

EPİDEMİYOLOJİ

Birçok Avrupa ülkesi ve A.B.D.’de yapılan epidemiyolojik çalışmalarda elde edilen farklı değerler MG’nin insidansının 4-15/milyon/yıl, prevalansının ise 45-150/milyon arasında değiştiğini göstermektedir. MG daha çok genç insan hastalığı gibi bilinirken yeni epidemiyolojik çalışmalar MG insidansının 50 yaş üzerinde daha yüksek olduğunu ortaya çıkarmıştır. En sık ortaya çıkış yaşı kadınlarda 20-30 arası ve 50’nin üstü olmak üzere bimodal, erkeklerde ise 50’nin üstündedir. Başka bir deyişle gençlerde kadınlarda erkeklere göre daha sık, yaşlılarda ise kadın ve erkekte aynı oranda görülür. MG, 1 yaşın altında görülmez, 1-10 yaşları arasında da nadirdir.

KLİNİK

Belirtiler

Hastalığın en önemli özelliği yorulmakla artan ve dinlenmekle en az kısmen düzelen kas zaafıdır. Hastalar sabahları düzeldiklerini, belirtilerin akşama doğru ya da yorulunca artığını ifade ederler. Hastalık remisyon ve alevlenmelerle seyreder. Remisyonlar birkaç günden birkaç yıla kadar sürebilir.

Hastalık çoğu zaman oküler belirtilerle, en sık da ptozla başlar. Buna çift görme eşlik eder ya da birkaç gün veya hafta içinde eklenir. Olguların küçük bir bölümünde (%10) hastalık oküler kaslara sınırlı kalır; iki yıl sadece oküler belirtilerle seyreden MG’in artık oküler dışı kaslarda belirti verme olasılığı çok azdır ve oküler MG’den sözedilir. Hastaların çoğunda ise oküler bulgulara kısa zamanda bulber (orofarengeal) kaslar ve ektremite kaslarına ait belirtiler eklenir (jeneralize MG). Bulber belirtiler konuşma, yutma ve çiğneme güçlüğü, hastalığın en ağır halinde de solunum zorluğudur. Ekstremite kaslarındaki belirtiler yokuş-merdiven çıkarken zorlanma, kollarını yukarı kaldırma zorluğu ya da bir iki el parmağını bir süre kaldıramama şeklinde kendini gösterir. Hastalık oküler kaslarda başlayabildiği gibi bulber kaslarda da başlayabilir. Ekstremite kaslarına ait belirtilerle başlaması daha nadirdir ve daha çok gençlerde görülür. Yine aynı şekilde diğer kaslara ait belirtiler başlangıç belirtilerine kısa zamanda eklenir.

Enfeksiyonlar ve ağır stres hastalığın gidişini genellikle olumsuz yönde etkiler. Gebelik ve loğusa dönemleri hastalığın gidişini değiştiren faktörlerdir, ancak bu değişimin hangi yönde olacağını önceden kestirebilmek mümkün değildir.

Bulgular

Ptoz çoğu kez unilateraldir, bilateral olduğu zaman da asimetrik olması dikkati çeker. Ekstraoküler kas tutulumu genellikle bilateraldir ve belli bir patterne uymaz, yani güçsüz kas dağılımının belli bir sinir innervasyonunu düşündürmesi, ya da serebral (özellikle beyinsapı) hastalıklarda görülen internükleer oftalmopleji veya konjuge bakış kusuru tarzında olması olağan değildir. Ancak nadiren bu tarzda tutulmalar da görüldüğünden her türlü göz hareket bozukluğunda MG’i akla getirmek gerekir.

M. orbicularis oculi zaafı MG’de en sabit bulgulardan biridir. Remisyonda olan hastalarda dahi tek muayene bulgusu bu olabilir. Bu kasta zaaf olmayan jeneralize miyastenik hasta çok nadir görüldüğünden bu kasın kuvvetli olması MG tanısından şüphe doğurabilir. Genellikle bilateral olan yüz zaafı hastalarda ağzın horizontal yerine vertikal yönde kayması şeklinde tipik bir gülüşe neden olur (miyastenik ‘snarl’). Bulber tutulumu olanlarda dil, yumuşak damak, masseter ve boyun kaslarında zaaf görülür, nazone konuşma dikkat çekicidir.

Ekstremite kaslarındaki zaaf kollarda proksimal ve distal, bacaklarda ise daha çok proksimal kasların tutulması şeklindedir. En çok zaaf bulunan kaslar triceps, el parmak ekstansörleri ve iliopsoastır. Deltoid ve hamstringler de sık tutulan kaslardandır. Bu kaslardaki zaafı ortaya çıkarmak için hastalara yukarda anlatılan bitkinliği ortaya çıkarıcı testler (bir süre yukarıya bakmak ya da kolları havada tutmak gibi) yaptırmak gerekebilir. Muayene bulguları motor alana sınırlıdır. Kemik veter refleksleri normaldir, hatta canlı bulunabilir. Duyu muayenesi normaldir.

[NuraN]

ETYOPATOGENEZ

MG, antikorlar aracılığıyla oluşan otoimmun bir hastalıktır. Bu tip hastalıkları tanımlamada kullanılan tüm kriterler burada mevcuttur: Hastaların birçoğunda antikor bulunur ve antikorun AChR ile birleştiği gösterilebilir. Hastalık pasif transfer ile hayvanlara geçirilebilir, antijen ile immunizasyon sonucu hayvanlarda hastalık oluşur, serumda antikorların azaltılması (plazmaferez) hastalığın belirtilerini azaltır.

Otoantikorlar çizgili kaslarda postsinaptik olarak yerleşmiş olan nikotinik AChR’ine karşı oluşur. Anti-AChR antikorları birkaç yoldan reseptör sayısının azalmasına neden olur. Bunlardan en önemli iki yol kompleman aracılığıyla postsinaptik membran harabiyeti ve antikorların birleştirdiği (cross-linking) reseptörlerin daha hızlı harabolmasıdır. ACh birleşme yerlerinin fonksiyonel olarak blokajı da sözkonusu ise de bu daha az önemlidir. Bazı hastalarda anti-AChR antikorları gösterilemez, ancak pasif transfer ile hastalığın geçirilebilmesi bu hastalarda da otoantikorların varlığına kanıttır.

Anti-AChR antikorları B lenfositleri tarafından yapılır, ancak otoimmun cevabın oluşmasında yardımcı T lenfositlerinin de katkısı gerekmektedir (T hücresine bağımlı humoral immun cevap). Otoimmun yanıtın nasıl başladığı bilinmemektedir. MG’li hastaların yaklaşık % 10’unda timoma, % 70 kadarında timus hiperplazisi bulunması ve hastaların önemli bir kısmının timektomiden yararlanması dikkatleri timus üzerine çekmiştir. İmmunolojik olarak kendi antijenlerine cevap veren “zararlı” T hücrelerinin elimine edildiği yerin timus olması, burada yüzeylerinde AChR taşıyan ‘myoid’ hücrelerin bulunması, timik lenfositlerin anti-AChR antikoru sentez edebilmeleri, timomalarda AChR veya bazı subünitelerine benzeyen bir protein ekspresyonu olması gibi özellikler timusun önemli bir rolü olabileceğini düşündürmektedir. Ancak timusun olayın başlangıcından mı sorumlu olduğu yoksa immunolojik sürecin daha sonraki aşamalarında mı devreye girdiği sorusu halen cevaplanamamıştır.

HLA ile ilişki genetik bir predispozisyonun sözkonusu olduğunu göstermektedir. Timomasız gençlerde A1, B8, DRw3 ile, timomasız yaşlılarda ise A3, B7, DRw2 ile ilişki varken timomalı hastalarda belli bir ilişki saptanmamıştır.

Miyastenik kavşakta elektrofizyolojik düzeyde gelişen olayları anlatmaya, normal bir kavşaktakileri kısaca gözden geçirerek başlayalım. Sinir aksiyon potansiyeli motor sinir terminaline varınca burdaki voltaja bağımlı kalsiyum kanalları (VGCC) açılır ve kalsiyum hücre içine girerek ACh vesiküllerinin sinir membranı ile birleşmesini sağlar. Böylece sinapsa verilen ACh molekülleri, reseptör ile birleşir ve burdaki katyon kanalları açılır. Sodyumun kas hücresi içine girmesiyle postsinaptik membran lokal olarak depolarize olur (son plak potansiyeli, endplate potential, EPP). EPP amplitüdü aksiyon potansiyeli (AP) için gereken eşiğe ulaşırsa kas lifi boyunca yayılan AP oluşur. Normal şartlarda EPP amplitüdü AP oluşturmak için gereken amplitüdün çok üzerindedir ve bu ikisinin arasındaki amplitüd farkına ‘emniyet faktörü’ denir. Üstüste gelen impulslar sonucu serbest bırakılan ACh miktarı normalde her impulsta giderek azalmasına rağmen emniyet faktörü çok geniş olduğundan her EPP bir AP oluşturur.

Miyastenik bir kavşakta birçok reseptör harabolmuş ve birleşen ACh-AChR miktarı azalmıştır. Bunun sonucu bu kavşaklarda EPP amplitüdü düşer ve bunların bir kısmında EPP’ler AP oluşturacak amplitüde erişemez. Birçok kavşakta AP oluşamazsa kas zaafı ortaya çıkar. MG’de görülen yorulma fenomenini ise patolojik postsinaptik durumun fizyolojik presinaptik durumla birleşmesi ile açıklayabiliriz. Gelen ilk impulsta bol miktarda ACh salgılanacağından birçok reseptör harabolmuş olsa bile yine de salgılanan ACh’in sağlam kalmış reseptörlerle birleşme olasılığı yüksektir; dolayısıyla, yeterli sayıda kas lifinde AP oluştuğundan ilk impulsta kas zaafı olmaz. Fizyolojik olarak her yeni gelen impulsta serbest kalan ACh miktarı azalacağından EPP amplitüdü artık birçok kavşakta AP oluşturacak düzeye erişemez ve zaaf ortaya çıkar.

[NuraN]

TANI

Okülobulber belirtilerle başlayan ve gün içinde fluktuasyon gösteren bir klinik tablo kuvvetle MG’i düşündürür. Öyküde spontan remisyonların varlığı bu tanıyı destekler. AKE ile kas gücünde objektif ve net düzelme ile tanı konur.

Tanıda kısa etkili edrophonium chloride (Tensilon) veya daha uzun etkili neostigmin bromid (Prostigmin) kullanılır. Edrophonium klorid’in etkisi birkaç saniyede başlar ve birkaç dakikada sona erer. 10 mg’lık ampulleri olan edrophonium klorid’in önce 2 mg’ını intravenöz olarak verip 1 dakika cevabı beklemek, cevap alınmazsa gerisini vermek gerekir. Neostigmine bromid’in etkisi ise 20 dakika kadar sonra başlar ve 2 saat sürer. İki ampul (1 mg) neostigmin bromid, 0.4 mg atropin ile birlikte intramüsküler olarak yapılır. Bu testler motor nöron hastalığı ve poliyomiyelit gibi bazı hastalıklarda hafif pozitif olabilir ama genellikle cevap MG’de olduğu gibi net ve tekrarlanabilir değildir. Özellikle yaşlı hastalarda parenteral AKE yerine 2 draje (120 mg) piridostigmin bromid (Mestinon) vererek daha geç çıkacak olan cevabı beklemek daha tedbirli bir tutum olabilir.Soğuğun kavşakta iletiyi düzeltmesine dayanarak ptotik gözkapağına uygulanan buzun etkisiyle gözkapağının açılması da tanıda yardımcı olabilir.


Şekil 18. Myasthenia gravis’li hastada soldaki ptozun (Şekil 18a) antikolinesteraz verildikten sonra düzelmesi (Şekil 18b).

Tanıda aşağıda ayrıntılı anlatılacak olan EMG ve anti-AChR tayini de çok yararlıdır, ancak bunların negatif sonuç vermesi MG tanısını reddettirmez. Tanıda en çok zorluk çıkaran oküler MG’dir. Bunlarda bazen ptoz ve göz hareket bozukluğu AKE’a cevap vermez; sıklıkla ardışık uyarım testlerinde dekrement saptanmaz ve yine olguların yarısında anti-AChR antikoru saptanamaz. Bu durumda yegane destekleyici test tek lif EMG’sidir ki ender olarak o da normal sonuç verebilir. Öykü MG’yi kuvvetle düşündürüyorsa bu tanıdan kesinlikle vazgeçmemek gerekir. Başka olası tanılar elendikten sonra steroid ile alınan cevap ile bile MG tanısını desteklemek mümkündür.





LABORATUVAR BULGULARI

Elektromiyografi

a.Ardışık sinir uyarım testleri:


Sinire supramaksimal olarak uygulanan düşük frekanslı (2 Hz veya 3 Hz) ardışık uyarım ile birbirini izleyen bileşik kas aksiyon potansiyellerinin amplitüdünde tipik bir düşme (miyastenik dekrement) kaydedilir. İlk potansiyele göre % 10 veya daha fazla olduğunda anlamlı kabul edilen bu düşüşün MG’de belli birkaç patterni vardır: Düşüş ya hemen ikinci potansiyelde olur ya da dördüncü veya beşinci potansiyele kadar sürer. Her iki durumda da izleyen potansiyellerin (birinci durumda üç ve sonrası, ikinci durumda beş-altı ve sonrası) amplitüdünde ya daha fazla bir düşme olmaz ya da bir artma olur. Beşinci potansiyelden sonra da devam eden sürekli düşüş MG’de görülen bir pattern değildir.

Bu testi distal kaslarda yapmak daha kolaydır, ancak proksimal kaslar ve yüz kaslarında miyastenik dekrementi ortaya çıkarma olasılığı daha fazladır. En verimli seçim zaafın olduğu alanda bir kas (örneğin, ekstremite zaafı olanda m. anconeus, bulber zaafı olanda m. nasalis gibi) uyarılarak yapılır. Ayrıntılı bir inceleme ile remisyonda olmayan ve çok hafif olmayan jeneralize MG’lilerin % 95 kadarında dekrement bulunabilir.

Ardışık sinir uyarım testlerinde en büyük tehlike artefakt olarak ortaya çıkan dekrementi gerçek dekrement sanmak ve yanlış olarak MG tanısı koymaktır. Bu bakımdan incelenecek kası çok iyi stabilize etmek, dekrementi bir değil birkaç kez elde ederek emin olmak ve dekrement patternine dikkat etmek çok önemlidir.


b. Tek lif EMG’si:

Tek lif EMG’si ile ‘jitter’ ölçümü MG tanısında kullanılan bütün testlerin en duyarlı olanıdır. Hemen bütün miyasteniklerde artmış ‘jitter’ bulunur, hele güçsüz bir kasta ‘jitter’in normal bulunması MG tanısını dışlar. Tek lif EMG’si, ardışık sinir uyarımı ile dekrement bulma olasılığının oldukça düşük olduğu oküler MG ve çok az bulguları olan hafif jeneralize olgularda özellikle çok yararlıdır. Tek lif EMG’sinin duyarlılığı çok yüksek iken özgünlüğü ardışık sinir uyarımına göre daha düşüktür.


Anti-asetilkolin reseptör antikorları

Anti-AChR antikorları MG için oldukça özgündür. Bu antikorlar jeneralize MG’lilerin % 85 kadarının serumunda saptanabilir. Timomalı hastaların hemen tümünde pozitif bulunur. Oküler MG’te pozitiflik oranı sadece % 50’dir. Bazı hastalarda ise bir keresinde negatif olduğu halde daha sonra pozitif bulunabilir. Bu nedenle antikor negatif olan hastalarda daha sonra bir iki kez daha kan alarak testi yinelemek yerinde olur.

Diğer antikorlarlar

Anti-AChR antikorları hep negatif kalanlara “sero-negatif MG” denir. Son zamanlarda bunların serumunda kasa spesifik tirozin kinaz reseptörüne karşı antikorlar (MuSK) bulunmuştur. Erişkin kavşakta da varolan bu reseptörler sinaps oluşumu sırasında agrinin indüklediği AChR kümelenmesini sağlar. Bazı çizgili kas antikorlarının MG’in alt gruplarının tanımlanmasında işe yarıyabileceğini düşündüren çalışmalar vardır. Timomalıların büyük bir bölümünde pozitif olan titin ve ryanodine reseptör antikoru timomasız yaşlı hastaların da bir kısmında pozitif olabilir. Ayrıca miyasteniklerde çeşitli dokulara karşı antikorlar (tiroid, gastrik parietal hücreler gibi) bulunabilir.

Timus radyolojik incelemesi

Mediastenin bilgisayarlı tomografisi ile hemen tüm timomalar saptanır. Kontrast maddeyi, MG’li hastayı kötüleştirme olasılığını gözönüne alarak, özellikle bulber tutulumu olan hastalarda vermekten kaçınmak gerekir. Genellikle magnetik rezonans görüntülemesi yapılmasına gerek kalmaz.

[NuraN]

Tanı
Öykü (okülobulber zaaf, fluktuasyon, remisyon)
Antikolinesterazlara net cevap

İnceleme

(tanıya destek)


Ardışık sinir uyarımı ve/veya tek lif EMG
Anti-asetilkolin reseptör antikor tayini
Timus incelenmesi


AYIRICI TANI

Okülobulber yakınma ve bulgular ön planda olduğu zaman en çok karışabilecek hastalık multipl skleroz gibi beyinsapını tutan hastalıklardır. Beyinsapı hastalıkları fluktuasyon olmaması, birinci motor nöron ve duysal bulguların diğerlerine eşlik etmesi ile MG’den ayrılır.

Sadece oküler yakınma ve bulgularla seyreden MG, zaafın belli bir patterne uymayışı ile izole kranyal sinir felçlerinden ayırdedilir. Sıklıkla MG ile karıştırılabilen blefarospazmda gözkapaklarında kasılma hissi olması tipiktir. Bilateral ptoza ek olarak gözler orta hattan çok az oynayacak derecede ağır ve bilateral göz hareket bozukluğu olan hastada ayırıcı tanıya konjenital miyastenik sendromlar (KMS), mitokondriyal hastalıklar (progresif eksternal oftalmopleji) ve konjenital miyopatiler girer. Bu hastalıklarda MG’nin aksine çift görme yoktur veya çok azdır. KMS’ler ve konjenital miyopatiler bebeklik döneminde başlar, MG ise ilk yıldan sonra başlar. Mitokondriyal miyopati ve konjenital miyopatilerde AKE’a net bir cevap alınmaz. Gerektiğinde kas biyopsisi ve genetik test gibi ileri incelemelerle kesin tanı konur. Akut dönemde karışabilecek bir hastalık da Miller Fisher sendromu ve nadir olarak oküler bulguların ön planda olduğu Guillain-Barré sendromudur. Kemik veter reflekslerinin kaybolması ve EMG bulguları bu hastalıkların tanısında yardımcı olur.

Sadece bulber yakınma ve bulgular olduğunda düşünülmesi gereken bir hastalık motor nöron hastalığının bulber formudur. Motor nöron hastalığındaki anartriye kadar varabilen ve fluktuasyon göstermeyen, birinci ve ikinci motor nöronun birlikte tutulumu sonucu ortaya çıkan tipik konuşma şekli MG’in nazone konuşmasından çok farklıdır.

Sadece ekstremite zaafı ile giden MG son derece nadirdir. Yine de kas hastalığı düşünülen her olguda fluktuasyon ve remisyona ait ipuçları yakalamaya çalışılmalı ve tedavi edilebilen bir hastalık kaçırılmamalıdır.

Her akut yerleşen miyastenik tabloda botulizm akla gelmelidir. Bacaklarda zaafın ön planda olduğu hastalarda Lambert Eaton miyastenik sendrom düşünülmelidir.

MG ile en sık karışan hastalık depresyondur. MG’li hastaların öyküsünden birçoğunun yıllarca depresyon tanısıyla izlendiği anlaşılır. MG’li hastaların basit bir yorgunluktan yakınmadıkları, bunun gerçek bir zaaf olduğu, sabah-akşam farkı gibi çok net özellikleri olduğu unutulmamalıdır.

TEDAVİ

AKE, timektomi ve immunsüpresif ilaçlar, eskiden % 30 mortalitesi olan MG’in prognozunu tamamen değiştirmiş, hastalara normal bir yaşam sürme şansını vermiştir. AKE’lar semptomatik yarar sağlar, diğerlerinin ise hastalığın immunolojik kökenine yönelik olduklarından tedavi edici özellikleri vardır.

Hastalığın flüktüasyon ve spontan remisyonlarla gitmesi ve ağırlık derecesinin her hastada farklı olması tedavi sonuçlarını değerlendirmeyi güçleştirmektedir. Kontrollü klinik çalışmaların azlığı da gözönüne alınırsa ilaçların hangi kombinasyon halinde ve hangi dozda kullanılacağı hakkında kesin formüller öne sürmenin mümkün olmadığı kolayca anlaşılır. Tedavinin doktora ve hastaya göre bazı değişiklikler göstermesi kaçınılmazdır.

Antikolinesterazlar

AKE, asetilkolinin yıkılmasını engelleyerek sinaptik aralıkta daha uzun süre kalmasını sağlar. Günlük tedavide en sık kullanılan piridostigmin bromid’in (Mestinon) 60 mg’lık oral formudur. Etkisi 15-30 dakikada başlar, 1-2 saatte maksimuma erişir ve 3-4 saat sürer. Oral olarak kullanılabilen ve piridostigmin bromid’den çok az farkları olan diğer preparatlar Türkiye’de bulunmayan neostigmin bromid (Prostigmin) ve ambenonium klorid’dir (Mytelase).

AKE dozunu ayarlamak oldukça güçtür. Hastaya AKE tedavisinden neler beklenildiğinin anlatılması ve hastayla çok yakın bir işbirliğinin sağlanması şarttır. AKE’ı belirtiler ortaya çıkmaya başladığı zaman almak gerekir; beklenen, ilacı aldıktan 1-2 saat sonra belirtilerin azalması veya kaybolmasıdır. Hastalığın ağırlığına göre günde 1-8 draje arası almak çoğu zaman yeterlidir. Ağır hastalarda 2-3 saatte bir 2 drajeye kadar (12x120 mg) çıkmak gerekebilir; günde sekizden fazla alması gereken hastaları hastane şartlarında izlemek daha uygundur.

Hastalığın ağır dönemlerinde AKE’ı olabildiğince 24 saat içine eşit aralıklarla yaymak gerekir. Hastalık kontrol altına alındığında sadece gündüz verilebilir ve aralıklar da daha serbest olarak ayarlanabilir. İmmünsüpresif başlanmışsa amaç, immünsüpresif ajan etkisini gösterdikçe AKE’ı azaltmak ve hasta remisyona girdiğinde kesmektir. Hasta bozulduğunda AKE’a yeniden başlanabilir. Görülüyor ki AKE dozunun hastalığın ağırlığına, günlük aktivite derecesine, kullanılan diğer ilaçlara bağlı olarak dinamik olarak değiştirilmesi gerekmektedir.

[NuraN]

Timektomi

Timomalı hastalarda mutlaka timomektomi yapılmalıdır. Tümör çoğunlukla kapsüllü ve selim niteliktedir. Ancak bir bölümünde habis özellikler taşır ve çevre dokuya invazyon yapar. Uzak metastazlar çok nadirdir.

Timektomi, timomasız hastalarda da çok önemli bir yer tutar. Jeneralize MG’li genç hastada tedavinin temel basamaklarından biridir. Elli beş yaşın üzerindeki hastalarda ise karar, ameliyatın riskleri tartılarak verilebilir. Pür oküler miyasteniklerde timektomi genellikle yapılmaz.

Timektomiden hastaların üçte iki kadarının yararlandığı, bunların içinden bir bölümünün ise remisyona girdiği düşünülmektedir. Bu yarar hemen ortaya çıkmamakta, ancak birkaç yıl sonra kendini göstermektedir. Hastalığın erken dönemlerinde yapılan timektomiden yararlanma şansının daha yüksek olduğu düşünülmektedir. Diğer taraftan timektominin herhangi bir zararı gösterilmiş değildir.

Timektomi hiçbir zaman acil yapılması gereken bir ameliyat değildir. Bu bakımdan hasta AKE’lar ile iyi duruma getirilememişse immunsüpresif ilaçlarla tedavi edildikten sonra ameliyat düşünülmelidir. Genellikle ameliyattan sonra da ilaçları sürdürmek, ameliyat döneminde, özellikle immunsupresif tedavide değişiklik yapmamak gerekir.

Kortikosteroidler

Kortikosteroidler hastaların büyük çoğunluğunu tamamen düzeltir. Bu düzelme 4-6 hafta içinde görülür, düzelme süreci daha da uzayabilir. En çok prednizolon (PRD) kullanılır.

Hastaların bir bölümünde PRD başlanıldıktan bir hafta-10 gün sonra kas zaafı geçici olarak artabilir. Özellikle bulber zaafı olan hastada bu nedenle denge tümüyle bozulabilir ve solunum güçlüğü belirebilir. Bu bakımdan PRD ‘u düşük dozda başlayıp birkaç günde bir yükselterek istenilen düzeye çıkmak, özellikle ilaca hasta yatırılarak başlanmıyorsa, daha emniyetli bir yoldur. Hastanede yatan hastada, solunumun korunabileceği şartlar sağlanabiliyorsa, doğrudan yüksek doz başlanabilir. Bu yöntem istenen cevabın daha çabuk alınması bakımından avantajlıdır. Amaçlanan doz 1 mg/kg/gün civarındadır. Pür oküler ya da hafif jeneralize miyasteniklerde daha düşük dozlar yetebilir, hergün yerine günaşırı uygulama denenebilir.

PRD başlandıktan sonra hastada bariz bir iyileşme elde edilince ilaç dozu düşürülmeye başlanır. Doz düşürme ilacı günaşırı vermeye yönelik olarak yapılır ve doz azaldıkça düşürme temposu da yavaşlatılır. PRD günaşırı 10-20 mg gibi bir idame dozunda sürekli olarak tutulur. PRD tümüyle kesilirse hastalık büyük bir olasılıkla alevleneceğinden ilacı ancak hastayla bu risk tartışıldıktan sonra, hastanın isteği doğrultusunda kesmek uygundur. PRD düşürülürken ya da kestikten sonra alevlenme olursa yeniden yüksekçe bir doza çıkarak vermek ve yeni bir immunsüpresif eklemeyi düşünmek gerekir.

Kortikosteroidlerin yan etkileri arasında kozmetik bozuklukların yanısıra uygun tedaviyle kontrol altına alınabilen hipertansiyon, hiperglisemi ve hiperkolesterolemiyi sayabiliriz. En büyük problem ise, özellikle menopozdaki kadınlarda kalsiyum ve D vitamini tedavisine rağmen önlenmesi çok zor olan osteoporoz hızlanması ve buna bağlı fraktürlerdir. Katarakt oluşumu da sıkça rastlanan yan etkilerdendir.